平凉市医疗保障局关于对全市基金监管工作督查及重点指标完成情况的通报

各县（区、市）医疗保障局，市医疗保险中心：

为推进基金监管工作深入开展，根据年度重点工作安排，近期市局对各县（区、市）基金监管工作进行了督导检查，现结合今年1-7月份监管重点工作完成进度，将有关情况通报如下：

一、基本情况

本次督查共随机抽查定点医药机构28家，其中定点医疗机构21家，定点药店7家。抽查的21家定点医院中，公立医院14家，民营医院7家。

督查按照“四不两直”的要求，直接深入定点医药机构，采取现场核实、查阅资料、问询交流等方式，重点检查了定点医疗机构住院参保人员在床管理、身份核实及理疗项目实施情况，分析核查了民营医疗机构财务账目规范管理情况，现场查看了医疗机构及定点药店医保规范管理措施落实、医保信息系统规范运行等情况，比较全面的了解了全市基金监管工作落实情况（具体督查情况见附表）。

从督查和日常工作情况看，各县（区、市）医疗保障局都能重视基金监管工作，积极采取切实可行的措施，认真落实市局工作安排，基金监管各项工作有序推进，取得了较好的成效。截止今年7月底，全市共处理违规定点医药机构221家，其中暂停医保服务1家（定点零售药店），移交司法机关处理的参保人2人，违规处理总金额1557.94万元，有效保障了医保基金安全规范运行。

二、存在问题

从督查和平常掌握情况看，基金监管工作还存在一些问题和不足，亟待我们认真克服解决：

一是日常监管落实还不够到位。一些县（区）现场检查覆盖率达不到平均进度。截止7月底，定点医药机构现场检查覆盖率达到80%以上的有华亭市、泾川县，其中华亭市达到100%，其余县（区）均未达到80%。崆峒区、泾川县、灵台县、庄浪县、静宁县日常监管不注重实效，对定点医药机构医保基金监管法律法规及打击欺诈骗保宣传等日常工作督促落实不力，庄浪县对定点医药机构日常监管不反馈检查记录。

二是定点医疗机构规范管理问题突出。在院病人管理制度落实不严格，所查医疗机构不同程度的存在挂床住院问题。本次督查共检查住院病人494人，实际在床442人，在床率89.47%，部分定点医疗机构特别是乡镇卫生院、个别民营医院的在床率特别低。住院患者参保信息核查制度落实不够严，一些住院病人身份信息现场无法核实，医院和病人均不能提供有效证明材料。理疗项目违规问题较多，项目实施登记制度执行不严格，有的定点医疗机构未建立登记制度，有些定点医疗机构登记制度不够完善，对项目实施的时间、部位、次数、实施人等记录不够精准，有的无病人本人或家属签字确认栏目。所查医疗机构不同程度的存在项目串换、超标准收费、违规多计费、重复检查及收费等违规行为，泾川县康复医院、华亭善德医院、华亭安口镇中心卫生院、静宁县中医医院、静宁县虹桥医院存在实施项目收费规格与目录不符、项目代码及名称与目录不符、项目操作与目录内涵不符等问题。泾川县康复医院、庄浪县柳梁卫生院使用自费药品未履行自费药品告知程序，无自费药品知情告知书等。

三是定点药店规范管理有待加强。抽查的11家定点药店中，有4家不同程度的存在违规问题，占36.36%。部分定点药店购销存系统销售明细与医保刷卡记录不符；一些定点药店非医保刷卡区没有明显标志；新生药店51分部（庄浪县）留存职工社保卡，有违规刷卡嫌疑。

四是违规问题查处不够严格规范。对违法违规的定点医药机构、参保人公开曝光率低，仅崇信县对违规定点医药机构进行了公开曝光，其余县（市、区）均未公开曝光。全市对违法行为移交司法机关处理的仅泾川县1例、华亭市1例，执法办案的震慑效应还不够明显。庄浪县局、灵台县局执行市局违规处理意见不够严格，自行变更从重处罚范围。

五是统计报表及资料报送工作质量不高。各单位不同程度地存在报表资料报送不及时、数据不准确等问题。今年1-7月底报送了要情报告的县（市）为华亭市4例，泾川县1例，其余县（区）均未上报。

三、工作要求

一要高度重视，不断强化基金监管工作。基金监管是保障基金安全的重要措施。这次检查发现和日常工作反映的问题，大多都带有普遍性，是全市基金监管工作的薄弱环节，也是制约监管工作发展的主要因素，必须认真改进解决。各单位要进一步提高认识，切实把基金监管做为医保系统的首要任务，高度重视，加强领导，全面落实基金监管责任制，层层传导压实责任，不断加大工作力度，深入推进基金监管稳步发展。要坚持不懈的抓好日常监管，突出检查重点内容，严格排查两定机构违规违约行为，深入开展专项整治，督导医药机构认真整改问题，不断提升基金监管工作成效。要健全完善基金监管长效机制，不断加强基金监管社会监督工作，注重抓好综合监管，切实形成监管整体合力。要不断规范现场检查制度，对定点医药机构开展现场检查，必须出具书面检查记录，全面反馈现场检查情况。

二要着眼提高，从严查处违规问题。要坚持问题导向，按照属地管理原则，对本次督查发现的问题主动认领，坚决予以严肃处理，认真督导医药机构整改违规问题，视情节落实约谈、责令改正、扣除违规基金及违约金、暂停医保结算等处理措施。对崆峒区平凉市第三人民医院、平凉杏林医院，泾川县汭丰卫生院、静宁县界石铺中心卫生院挂床住院问题，由所属县（区）局根据协议约定进行处理；对本次督查发现的灵台县明视眼科医院中医定向透药疗法超标准收费问题、泾川县中医医院蜡疗项目串换收费问题、庄浪县精神心理康复中心ABO血型鉴定重复检查及收费问题、静宁县中医医院中药封包治疗违规收费问题、平凉杏林医院行动态心电图同时收取24小时心率变异分析和心电事件记录费用问题、静宁虹桥医院行心脏彩超检查同时收取M型普通心脏超声检查及二维超声心动图和左心室收缩功能超声测定费用问题，所属县（区）局要督促医疗机构举一反三开展自查自纠，对多收违规费用主动上交基金专户；对本次督查发现的灵台县众康药店、泾川县吴培厚医药有限公司、庄浪县新生药业51分部3家定点药店，由所属县局根据反馈线索深入核查，并视情节严肃予以处理。

三要严格制度，规范相关工作要求。要严格落实住院病人身份核查制度，按照“人、证、卡”即住院病人和其身份证、社保卡互相印证的原则对定点医院进行要求，凡住院病人本人现场不能提供证、卡原件的，医院必须出具清晰的证、卡复印件配合检查，现场不能核实病人参保身份信息的，一律不得纳入医保结算。要严格执行理疗项目登记制度，所有纳入医保结算的理疗项目，均须设置专门记录，按照目录规定的收费规格，真实准确的记录项目实施时间、部位、次数等，并由项目实施人员、病人本人或家属签字确认，与医嘱、费用清单、病程记录做到完全相符。要严格落实财务账目检查制度，坚持把财务账目、会计凭证、药品和耗材出入库记录等作为现场检查的重要内容，认真开展检查核实，及时发现和纠正 “包吃包住、免费体检、车接车送”等诱导住院及其他违规行为。

四要从严要求，做好信息报送工作。对市局要求上报的要情报告、进展情况、材料报表等，各单位要保持高度的敏锐性，吸取有关经验教训，确保报送信息的真实性、准确性、及时性，坚决杜绝瞒报、漏报、迟报、错报。对各单位相关信息的报送及落实情况，一律纳入年度考核体系进行量化评分。

五要强化宣教，持续营造监管氛围。要以宣传贯彻《医保基金使用监督管理条例》为重点，督促指导定点医药机构在显著位置悬挂基金监管标语横幅、摆放宣传展板、公布举报电话、公开进行承诺，营造宣传贯彻条例、打击欺诈骗保、加强基金监管的良好氛围。要适时组织定点医药机构开展警示教育，通过以案说法，警钟长鸣，时刻紧绷打击欺诈骗保之弦。要督促定点医药机构加强内部教育培训，开展交流研讨，提升医保规范管理水平。

各县（区、市）医疗保障局对存在问题的处理情况，请于9月15日前上报市局基金监管科。

附件：督查情况汇总表

平凉市医疗保障局

2021年8月27日