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平凉市医疗保险中心政务大厅文明服务规范

              来源:市医保局            时间:2020-05-12 17:09

平凉市医疗保险中心

政务大厅文明服务规范(试行)

  

为深化医疗保障经办机构作风建设,提升服务质量,加强服务质量监控,向服务对象提供规范化、标准化和人性化服务,特制定《平凉市医疗保险中心政务大厅文明服务规范(试行)》。

 

第一条 服务对象和方式

 

服务对象包括享受基本医疗保险、生育保险公共服务和保障的单位、在职职工、离退休人员,市本级各定点医药机构等各类服务对象。服务方式(场所)包括现场服务、语音服务、网络服务等。

服务方式实行“三个一”运行机制和“四项”制度。

“三个一”运行机制:

积极推行“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”模式,即“前台一窗综合受理答复、后台一岗分类初审结算、科室一人负责集中复审”的“三个一”运行机制。  

“四项”制度:

首问责任制:凡来办理或咨询业务的服务对象所询问的第一位工作人员即为首问责任人。

一次性告知制:服务对象咨询相关事宜时,经办人员必须一次性告知其所要办理事项的依据、时限、程序、材料、手续等全部内容或不予以办理的理由。

限时办结制:服务对象咨询、办理的有关事项,应按照各项制度规定的要求,在承诺的时限内办结或者予以答复。

AB岗工作制度:前台A岗不在岗的情况下,由B岗负责补位,职责范围内的经常性工作均由AB两岗共同承担。

 

第二条 服务事项

 

平凉市医疗保险中心主要面向市本级参保单位、职工及定点医疗机构提供以下服务:

(一)信息查询

持身份证或社保卡可在窗口查询本人医疗保险参保信息、个人账户消费记录、定点医疗机构信息、异地就医医院信息等业务,工作人员现场办理并告知查询结果。

(二)参保登记

对参加市本级城镇职工基本医疗保险的单位进行参保登记,市本级参保人员个人账户一次性支取,及基本医疗保险关系转移接续。受理至办结时间不超过15个工作日。

(三)缴费核定

参加市直城镇职工基本医疗保险的单位,每年初在市医疗保险窗口进行医疗保险缴费申报后,按月核定,根据核定金额在税务局缴费。

(四)权益记录

医保窗口工作人员根据缴费情况进行权益登记,每年年终对参保单位核定、缴费情况进行统一结算。

大额医疗保险缴费:关闭破产企业退休人员每年101日至1220日在中国银行(市财政局楼下)一次性预交下一年大额医疗保险费用后,至市医保中心政务大厅窗口办理权益登记。

(五)申请备案

平凉市医疗保险中心主要面向市本级参保人员办理慢特病门诊备案、异地就医(转诊转院)备案。

1、门诊慢特病备案:市本级参保职工在平凉市人民医院办理慢特病门诊备案申请,持备案申请表和1寸彩色照片在市医保窗口办理备案。

2、异地就医(转诊转院)备案:在异地长期居住的参保人员在市医保窗口申请办理异地就医备案,也可通过电话、网络等方式进行申请;符合转院转诊条件的参保人员,持由三级医院开具的转院转诊审批表在市医保中心政务大厅窗口办理备案。

3、谈判药品备案:门诊使用谈判药品的,全市范围内确定的具备谈判药品处方资质医院医师开具处方并填写《甘肃省谈判药品申请表》,在市医保中心备案后纳入报销范围;住院期间使用谈判药品的,由定点医院在病历中载明谈判药品使用情况。

(六)费用结算

费用结算业务主要包括住院医疗费用结算、门诊慢特病结算、生育医疗费用结算、离休干部医疗费用结算等。

1、住院医疗费用结算:参保人员持本人社保卡或身份证在医院出院即时结算。

定点医疗机构每月10日前将上月参保人员住院资料报市医保中心经办窗口后台审核,大厅后台须在15个工作日内初审、复审完毕,出具结算单。

2、门诊慢特病结算:参保人员持本人社保卡、医保证、《特殊慢性病人员门诊病历处方》、发票等资料在平凉市人民医院医保窗口进行结算。

平凉市人民医院将门诊慢病资料交于医保中心经办窗口后台审核,大厅后台须在15个工作日内初审、复审完毕,出具结算单。

3、生育医疗费用结算:参保人员持本人社保卡或身份证在医院出院时办理结算。

每月10日前定点医疗机构将上月参保职工生育资料交于医保中心经办窗口后台审核,大厅后台须在15个工作日内初审、复审完毕,出具结算单。

4、离休干部医疗费用结算:离休干部在报销时间内持离休干部病历本、病历处方、发票等资料在医保中心政务大厅窗口办理报销。

(七)异地结算

已备案参保职工可在出院时直接结算,未能直接结算的持住院资料至原备案医院结算。未备案或因特殊情况不能直接结算的,可持住院资料到平凉市第二人民医院办理报销手续。

市医保中心审核市本级参保人员县域间职工异地门诊及住院费用,并分类汇总。

(八)医药机构申请定点协议管理

符合条件的医药机构提出定点申请,市本级经办窗口即时受理,对申请材料不足的,5个工作日内一次性告知医药机构补充。对材料完整符合条件的医药机构进行评估,评估合格的医药机构签订服务协议。

(九)政策咨询与信访答复

现场前台询问或电话咨询由工作人员即时答复。上级部门转办的网站留言及便民热线留言,通过电话征询核对情况,进行书面答复。

(十)档案查询

参保职工持身份证或社保卡可在窗口查询本人商业保险及民政救助等二次报销所需档案。

  

第三条 服务规范

 

(一)服务准备“三提前”:即提前检查好信息系统或硬件设施;提前准备好业务凭证和相关印章;提前到达岗位进入工作状态。

(二)服务咨询“四告知”:告知所提申请是否符合政策规定,告知办理业务所需手续,告知办理业务具体路径,告知业务办理时限。

(三)服务受理“不推诿”:对服务对象符合规定的需求即时受理,对手续不全或不符合规定的做好政策解释说明,不以任何借口推诿、搪塞参保人员。

(四)服务办理“不积压”:在业务受理、初审、复核、办结各环节,按岗位职责和时限要求及时办理。对距离较远、往返困难及有其他特殊情况的服务对象,应按“急事急办、特事特办”原则,开辟绿色通道,实行点对点服务、重点服务和一条龙服务。

(五)服务效果“四不让”,做到不让群众久等、不让群众为难、不让群众受气、不让群众反复跑。

  

第四条 礼仪规范

 

(一)衣冠整洁,按要求着装。窗口人员上班时应保持服装衣扣整齐、洁净得体,不得穿奇装异服,不得穿短裤、背心、拖鞋。

(二)精神饱满,举止端庄。做到站姿挺拔,坐姿端正,行姿稳重。

(三)仪表大方,装饰得体。男同志不留长发,不剃光头,不蓄胡须,发型轮廊要分明;女同志化妆要大方适度,佩戴饰品要庄重得体。

  

第五条 用语规范

 

工作人员在办理服务项目中应该规范文明礼貌用语,做到文明、准确、简洁、高效,文明办事、优质服务。要好字当头,请字优先,谢谢和再见结尾。常用语有:“您好”、“麻烦您”、“对不起”、“请稍候”、“请坐”、“请问”、“请讲”、“请帮忙”、“请转告”、“再见”、“谢谢”。(后附:现场服务用语规范、电话服务用语规范、服务禁止用语)

  

第六条 工作纪律

 

严格遵守市区政务大厅工作纪律要求,禁止以下行为:

(一)擅自离岗、串岗、聊天、办私事;

(二)工作日饮酒;

(三)在服务场所吸烟、吃东西、打瞌睡;

(四)在服务时间看手机、玩游戏、接打私人电话、上网聊天、看电影等与工作无关的行为;

(五)推诿、搪塞服务对象等不作为行为;

(六)违反操作规程擅自处理业务;

(七)擅自增加办理环节,给服务对象带来不便;

(八)对服务对象区别对待,讲私情,谋私利;

(九)滥用职权,侵害服务对象的合法权益;

(十)其他违法违纪行为。

  

第七条 网络经办服务

 

(一)积极开展规范、便捷的网络经办服务,对能够通过网络办理的事项,大力推荐服务对象通过互联网办理。

(二)按照上级要求及时建立统一的医疗保障服务热线,加快推进服务事项网上办理,不断完善和促进服务对象通过网络平台足不出户办理业务。

 

第八条 服务监督 

 

(一)服务对象监督。通过设立举报监督电话、施行网络投诉和网络舆情监控等方式,加强与服务对象的沟通交流,接受群众监督。

(二)上级监督。自觉接受上级主管部门和纪检机构的监督检查,主动查找问题,不断改进作风。

(三)制度监督。实施“好差评”制度,加强关联性环节的相互监督,建立健全日常服务监督检查制度。

(四)社会监督。公开办事制度,做到医保服务政策公开、办事程序公开、咨询业务信息公开、廉政规定公开,全面接受社会监督。

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