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平凉市生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法

              来源:市医保局            时间:2019-12-05 09:46

第一章   

 

第一条  为了深入推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施,保障职工社会保险待遇、增强基金共济能力、提升经办服务水平,根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》(国办发〔201910号)和《甘肃省生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》(甘政办发〔201995)等有关规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条  生育保险和职工基本医疗保险合并实施遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路,实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。

第三条  全市生育保险和职工基本医疗保险合并实施后实行市级统筹,按照统一保障范围、统一缴费政策、统一待遇标准、统一基金管理、统一业务经办的要求,建立适应我市经济发展水平、优化保险管理资源、实现两项保险长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制。

 

第二章  参保登记

 

第四条  本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业单位、中省驻平单位等用人单位及其在职职工,在参加基本医疗保险的同时,应同步参加生育保险。

第五条  生育保险与职工基本医疗保险合并实施前,同时参加本市两项保险的用人单位及其在职职工,合并实施后直接登记参加职工基本医疗保险;未同时参加两项保险的用人单位及其在职职工,合并实施后由医保经办机构直接增加未参保险种;合并实施后,用人单位及其在职职工新办理职工基本医疗保险参保登记的,不再单独办理生育保险参保登记。

 

第三章  基金筹集

 

第六条  生育保险基金并入职工基本医疗保险基金,统一征缴。按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定新的用人单位职工基本医疗保险费率。用人单位或职工补缴的,按照欠费期间相应的缴费费率和缴费基数计算。

第七条  城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。两项保险合并实施后,在职职工由用人单位按上年度本人年工资总额的7%缴费,个人按本人年工资总额的2%缴费。退休人员由用人单位按本人年工资总额的6%缴费,个人不缴费。

第八条  建立健全职工基本医疗保险费率确定和调整机制,根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求,按照收支平衡的原则,由市医疗保障部门会同市财政部门提出调整意见,报市人民政府批准执行,并报上级主管部门备案。

 

第四章  待遇支付

 

第九条  职工所在用人单位按照两项保险合并实施后的费率依法为其缴纳职工基本医疗保险费的,职工可以按规定享受生育保险待遇。

第十条  参保职工发生的生育医疗费用、计划生育医疗费用、产前门诊检查费用和生育津贴从基本医疗保险基金生育待遇支出项目中支付。

第十一条  生育医疗费用指女职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的住院医疗费用,包括诊治妊娠合并症、并发症的医疗费用。

第十二条  计划生育医疗费用指参保的职工放置或者取出宫内节育器、实施人工流产术或者引产术、绝育手术及复通手术等发生的医疗费用。

第十三条  生育保险与职工基本医疗保险合并实施后,服务范围和支付标准统一执行《甘肃省基本医疗保险诊疗项目》、《甘肃省基本医疗保险药品目录》和《甘肃省基本医疗保险医疗服务设施项目》等三个目录的规定。

第十四条  参保职工生育医疗费用、计划生育医疗费用、产前门诊检查费用和生育津贴支付标准暂按现行政策规定执行。

第十五条  参保职工异地生育、实施计划生育手术的医疗费用,按照参保地的生育保险待遇标准支付。

第十六条  参保职工生育待遇支付不计入其基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额。

第十七条  下列费用不纳入职工基本医疗保险基金生育待遇支出项目支付范围。

(一)违反人口和计划生育法律、法规规定生育的生育医疗费用、生育津贴;

(二)应当由公共卫生服务项目或者按照规定由免费的计划生育技术服务项目支付的费用;

(三)属于医疗事故等应当由第三方负担的费用;

(四)在国外以及港澳台地区发生的生育医疗费用;

(五)新生儿疾病筛查、护理和医疗的费用;

(六)辅助生殖术(如试管婴儿)费用。

 

第五章  基金管理

 

第十八条  生育保险与职工基本医疗保险合并实施后,不再单列生育保险基金收入,在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。

第十九条  生育保险与职工基本医疗保险合并实施后,市、县(市、区)医保、财政、税务等部门对20191130日之前的生育保险基金进行清算核实,结余部分并入职工基本医疗保险基金,统一归入职工基本医疗保险基金财政专户。

 

第六章  医疗服务管理

 

第二十条  生育保险与职工基本医疗保险合并实施后,执行统一的定点医疗服务管理。各级医保部门与定点医疗机构签订相关医疗服务协议时,将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中,并充分利用协议管理,强化对生育医疗服务的监管。

第二十一条  职工生育、实施计划生育手术应当按照基本医疗保险就医的规定,到具有助产、计划生育手术资质的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构就医。

第二十二条  定点医疗机构要严格执行甘肃省城镇职工基本医疗保险三个目录,规范医疗行为,严格履行医疗服务协议。

第二十三条  生育医疗费用实行医保经办机构与定点医疗机构直接结算。将生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围,推动住院分娩等医疗费用按病种、产前门诊检查按人头等方式付费。

第二十四条  生育保险与职工基本医疗保险合并实施后,经办管理统一由基本医疗保险经办机构负责,经费列入同级财政预算。经办管理实行信息系统一体化运行,原有生育保险医疗费用结算平台暂时保留,待升级改造完成后并入医疗保险结算平台。

 

第七章   

 

第二十五条  本办法实施后,城镇职工生育保险相关政策与本办法不一致的,按本办法执行。

第二十六条  本办法自2019121日起执行。

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