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灵台县医疗保障助力脱贫攻坚典型案例

              来源:灵台县医保局            时间:2020-06-29 16:01

2019年4月16日下午,习近平在主持召开解决“两不愁三保障”突出问题座谈会上的重要讲话指出,实现基本医疗有保障主要是所有贫困人口都参加医疗保险制度,常见病、慢性病有地方看、看得起,得了大病、重病后基本生活过得去。

近两年来,灵台县医疗保障局紧紧围绕医保扶贫硬任务,紧盯群众最急最忧最盼紧迫问题,以脱贫攻坚挂牌督战、3+1清零后续行动开展为契机,以“问题全清零”为目标,坚持精准方略,全面完成参保全覆盖、资助全落实、待遇全享受的目标任务,全力保障人民群众生命财产安全,为如期全面打赢脱贫攻坚战助一份医保人应尽之力。

案例正文:

(一)背景情况

习近平总书记强调:“防止返贫和继续攻坚同样重要”,患病是致贫返贫的重要原因。越是在贫困地区,越要防止因病致贫、因病返贫,避免“辛辛苦苦奔小康,一场大病全泡汤”。灵台县医疗保障局于2019年1月29日挂牌成立,整合了原县人社、发改、民政等部门的部分职责,承担了全县城镇职工和城乡居民参保缴费、基本医疗保险、生育保险、大病保险、医疗救助、普通门诊、特殊慢性病门诊报销、药品和医疗服务价格管理、医保基金监管等工作。单位成立之后,通过推荐提拔、考察调动、公开遴选等方式,及时解决了人员不足、力量薄弱的问题,迅速建立起了一支精锐的医保干部队伍。县医保局自成立以来,紧紧围绕决不让一名贫困群众“因病致贫、因病返贫”这一目标,着眼精准、强化协作,落实“先诊疗后付费”、“一站式”结报和“基本医保+大病保险+医疗救助”三重保障等特惠政策,做到“小病没负担,大病有兜底”,切实解决群众看病难、看病贵的问题,为高质量打赢打好脱贫攻坚收官战提供了坚实有力的保障。

案例1:灵台县中台镇胡家店村习奄社建档立卡贫困户解永强一家本是幸福的四口之家,本人是一名货车司机,长期在沙场开车,妻子在县黄板纸厂上班,两个儿子学习成绩优异,即将过上小康生活的他们,却因几场灾难陷入绝境。2008年,妻子在黄板纸厂上班时,因意外事故致使右手受伤被截肢,成为肢体残疾,解永强本人于2018年突感身体不适,后被诊断为严重的心脏病,2019年2月因主动脉瓣狭窄伴闭锁不全在西京医院住院治疗,花费525985.16元,先后又因大叶性肺炎、缺血性心肌病在灵台县人民医院住院治疗3次,共花费8820.94元,巨大的医药费压的这个家喘不过气,能借的亲戚基本都借遍了,但其后续治疗仍需大量费用,面对无路可走的境地,他们可能谁也没想到,“基本医保+大病保险+医疗救助”三重保障后整体报销比例之高让他们看到了意外的惊喜,住院总费用525985.16元,基本医保报销、大病报销、医疗救助提高比例后累计报销463003.19元,报销比例达到88.03%;之后住院总共花费8820.94元,三重保障后累计报销7284.2元,报销比例82.58%。“是医疗保险让我们这个支离破碎的家看到了生活的希望,虽然我的病情后续治疗花费仍然较大,但作为家里的顶梁柱,我不能倒下,是党的好政策让我对生活重新充满了希望,加上大儿子现在可以挣钱补贴家用,我相信,我们一家四口一定会挺过这次难关”,解永强感慨的说。

案例2:这是一个多灾多难的家庭,灵台县独店镇吊街村老庄社的范永久一家,但凡进入这个家、了解这个家基本情况的人都会为之动容,都会深刻感受到“屋漏偏逢连阴雨”的残酷与无奈。8年前,这个家和千千万农民家庭一样,虽然过得不是很富裕,但却平淡而幸福,范永久本人身体健康,妻子王秀霞勤劳朴实,儿子范高鹏娶妻生子,三口之家变为五口之家的幸福还未来得及享受,灾难就从天而降。儿子范高鹏被诊断为小脑梗塞、小脑萎缩等疾病,病情迅速恶化,先后到多家医院就诊均无效果,基本完全丧失劳动能力,就连正常行走都需要家人照顾,稍不留神就会跌倒摔伤,儿媳不堪家庭重负选择离婚后毅然离家出走,留下刚过周岁的孙女,为了维持生计,范永久本人经常打零工养家糊口,照顾幼小孙女和无劳动力儿子的事全部落在了妻子王秀霞身上,繁重的家务及接二连三的打击让妻子终无力承受,精神濒临崩溃、终日胡言乱语,后被确诊为抑郁症,需要长期服药治疗,现实的残酷、生活的无奈,逼迫着范永久必须要学会坚强。天有不测风云,灾难总习惯接踵而至,今年3月份,范永久在家中干农活时不慎摔倒,造成腰椎骨折,在灵台县人民医院住院治疗19天,花费33471.1元,后二次入院,花费6140.3元,两次住院费用基本医保报销23163.76元,平安保险报销4853.65元,医疗救助报销5870.01元,累计报销比例为85.6%,儿子范高鹏去今两年因小脑萎缩、脑血管疾病等原因住院治疗3次共花费17752.88元,累计报销15873.55元,妻子王秀霞因抑郁症住院花费4887.59元,累计报销3955.42元,虽然钱数不是很多,但于他们而言,犹如雪中送炭。同时为他们二人办理了门诊特慢病卡,以减轻其用药负担。见到我们时,这个饱经沧桑、历经磨难的人没有哭诉、没有抱怨,而是欣慰的说:“党的政策好呀,这些年,全家人看病多亏了医疗保险报销,每次报销比例基本都在85%以上,费用报销的自己都不好意思了,村委会现在也将全家人纳入到二类低保对象,他很感激、也很知足”。

案例3:灵台县什字镇北河村是一个只有一百多人的偏远小村,地理位置靠近泾川县城离灵台县城较远。村里的李大爷说:“年轻的娃儿都出去打工了,现在家里剩下的都是老年人和小娃娃,腿脚不方便,原先有个头疼发烧啥的要想看病报销,就要去镇上或县城,现在好了,村卫生室随看病随报销真是太方便了”。今年以来县医保局下大力气解决村卫生室即时结报的问题,特别是针对地处偏远、人口较少、交通不便的村卫生室因地制宜,逐个提出解决措施,就比如李大爷所在的北河村,灵台县城电信局接网太远,泾川县近但是又不属于他们的辖区,反而成了“两不管”地带,面对这种困境,县医保主要负责同志反复多次和灵台电信局、泾川电信局沟通协调,终于从泾川县接通了金保专网,这才有了前面李大爷所说的那一幕。

(二)主要做法

是动真碰硬,真抓实管,基金监管高压态势初步形成。单位成立之初,面临医保基金穿底、资金缺口大、收支异常艰难的困境,我们认真贯彻落实“勿使医保成为新的‘唐僧肉’,任由骗取”这一重要指示精神,重拳出击,高压监管,持续发力,营造了全民参与、共同维护基金安全的良好氛围。扎实开展了“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动,积极建立健全长效机制,制定印发了《灵台县医疗保障基金监督管理办法(试行)》和《灵台县欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法(暂行)》,并与各定点医疗机构签订了《管理服务协议》,推行协议管理,落实监管措施。大力度开展整治行动,去今两年,不定期深入“两定”机构开展监督检查144场次,聘请第三方医保审核专业机构随机审核“两定”机构17家、病历3000余份,严格按《管理办法》和《协议》规定,落实监管处罚措施,共扣拨违规报销资金五百多万元,处罚31.37万元,其中,2020年度扣拨261.37万元;解除零售药店定点协议2家,停网整顿2家。通过高频次、大力度抓监管,有效维护了医保基金安全运行,2019年初步实现了年度基金收支平衡的良好局面,2020年预计也可实现当年基金收支平衡。

是立足实际,强化指导,各项民生政策落地见效。面对医保管理系统人员信息错误量大,导致参保缴费、医药费报销不顺畅的现状,抽组精干力量,充实到信息统计业务中,扎实开展了2020年参保人员错误信息修改、维护工作,全力保障广大群众正常缴费参保、正常报销;积极与民政、卫健、残联、人社、扶贫等部门协作配合,全面开展特殊困难人群身份识别、摸底登记、资格审查等工作,稳步推进特殊困难人群参保资助,努力实现参保缴费全覆盖。至目前,全县城乡居民已参保193467人,缴存参保费用4836.68万元,占应参保人数的90%。统筹推进医疗报销资金拨付工作,加大门诊特殊慢性疾病和“两病”用药保障力度,切实减轻群众就医压力,去今两年共拨付各定点医疗机构住院报销资金14055.32万元,门诊报销资金1973.25万元,共为13623人办理了门诊慢性病报销卡,其中“两病”用药保障就诊卡6395人。不断加强对药品集中采购平台、药品阳光采购平台和医用耗材阳光采购平台的信息监测预警工作,强化对药品及医用耗材中标企业、配送企业和医疗卫生机构的监督管理,确保药品及医用耗材采购、配送、使用合规合法、安全可靠。

是固强补弱,攻坚克难,医保扶贫工作扎实推进。改造、升级了医保管理系统,实现了医保管理系统与大病保险系统、民政综合服务系统互联互通,全面落实建档立卡贫困人口“先诊疗后付费”、“一站式”结算、提高比例报销等特惠政策,严格按照省市政策调整和市级统筹要求,对建档立卡贫困人口落实“基本医保+大病保险+医疗救助”三重保障机制。动态调整后全县建档立卡贫困人口51730人,除3人因服刑无法参保外,做到了应参尽参、应保尽保,实现了参保全覆盖;为52821人落实特殊困难人群参保资助资金484.68万元,其中对建档立卡贫困人口符合资助条件的51326人(401人参加职工医保、3人无法参保不资助)落实资助资金460.2万元,做到了资助全落实;截止5月15日,全县建档立卡贫困人口今年住院报销3391人次,基本医保报销906.83万元、大病保险报销119.14万元、医疗救助291.74万元,三重保障比例86.4%,做到了待遇全享受。同时,扎实开展医保扶贫冲刺清零筛查和“查弱项、补短板、固成果”大回访集中行动,坚持边查边改、立行立改,全县19个定点医疗机构全面落实“一站式”即时结报,186个村卫生室全部接通了金保专网,实现了门诊药费即时结报,跨省异地就医备案全面开通,切实保障参保群众利益、方便参保群众看病就医。

是统筹兼顾,多措并举,医保政策宣传全覆盖无死角。始终把宣传作为落实政策的最基础、长期性工作来抓,筹资8万多元,印制《医保政策问答手册》1万本、《甘肃医保扶贫政策25问》宣传彩画2.6万份、《灵台县城乡居民医疗保障政策》宣传折页6万多份,及时发到群众手中;并通过“灵台医保”微信公众号,向广大人民群众推送了《致全县建档立卡贫困户的一封信》,并录制了音频,利用“村村响”、“大喇叭”等设备,持续向群众宣传医保扶贫有关政策;推送《医保政策问答》等医保政策宣传信息8期,指导督促乡镇对建档立卡贫困户逐户建立了医保扶贫政策《明白卡》,充分发挥驻村帮扶工作队、乡村社干部和乡村医务人员主力军作用,进村入户一对一、面对面向群众进行了政策解读。在此基础上,局里科级领导干部带头深入乡镇、医疗机构、村社开展政策宣讲,镇村干部接续推进,以村为单位组织开展群众政策培训。止目前,共开展县级政策培训会2场次,乡级政策培训会20场次,村级政策培训会100多场次,做到了医保政策宣传无死角、全覆盖。

这一年多来,对我们医保人来说,可以说是最艰难的一年,也是最具挑战性的一年,同时,也是最充实、最繁忙的一年,一年来,我们在巨大的压力之下,在各种复杂严峻的挑战面前,经受住了巨大的体力、脑力、耐力和意志力的考验,主动担当作为,敢于较真碰硬,虽辛苦但无悔,虽平凡但知足,因为我们看到了无数个类似于上面案例中的家庭重拾生活希望、无数个孤寡老人可以不用担心负担不起医疗费用而拒绝住院、无数个残疾儿童因为医疗有保障而接续完成了康复治疗……只要我们立足平凡岗位,干好本职工作,便可以为无数个家庭带来新的希望,这便是医保人践行的初心和使命!

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