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平凉市医保中心开展定点医药机构年度考核及专项稽核工作

              来源:市医保中心            时间:2020-10-14 15:52

  为加强定点医药机构协议管理,规范医疗服务行为,确保医疗保险基金持续安全运行,市医保中心于9月中旬开始,集中对市本级各定点医药机构开展2019年度考核及专项稽核。此次考核分三组同时对25家定点医院、22家定点社区、94家定点药店从基础管理、信息系统管理、药品管理、医疗服务质量管理及日常监管五个方面进行全方位、综合性的考核。

  考核主要通过现场翻阅资料、现场系统查询、现场记录打分、现场交流询问的方式进行。对医疗机构,检查组重点查看了医保患者的病历、统筹结算单、费用清单、医保定点登记信息等资料,同时针对挂床住院、门诊转住院、冒名住院、分解住院以及不严格执行基本医疗保险 “三个目录”等问题开展了专项稽核。对定点零售药店及社区重点检查在医保刷卡结算管理中是否有篡改药品名称、使用医保卡个人账户资金结付日用品、保健品等套取医保资金的违规行为。

  9月29日上午,由市医保中心主任何瑛带队,在甘肃医学院附属医院进行了现场考核。考核组首先与院方主要负责人进行了会谈,说明了考核的目的及主要内容。随后,实地查看了医保管理基础工作,了解了机构运行状况,随机抽查了部分药品供给管理情况,并与部分住院患者进行了面对面询问交流,进一步详细考察了医院在医疗服务及医疗费用管理规定等方面的执行情况。现场检查结束后,考核组与院方分管副院长、医保科负责人及相关工作人员进行了座谈交流。 


  座谈会上,考核组与院方就门诊特慢病的认定、审核结算以及异地就医结算等工作交换了意见。院方向考核组详细反映了医院在医保经办工作中遇到的困难和存在的问题,并提出许多宝贵的意见建议。考核组对此逐一作了现场回应,双方互动交流融洽,很快达成共识,有效解决了一些工作中的遗留问题。 

  考核组指出,甘肃医学院附属医院作为市内仅有的三甲公立医院,无论是接诊量还是基金支出量在全市都占有绝对比重,为保障我市人民群众病有所医、减轻群众就医负担、推进“三医联动”改革方面有着不可或缺、无可替代的作用。医院多年来与我们一直保持了良好的合作关系,希望今后持续加强与经办机构互相沟通、协作配合,在政策落实及服务过程中积极建言献策,共同为参保人提供优质的医保经办服务;要进一步提高门诊慢特病认定及审核结算效率,积极回应门诊慢特病人群的关切;要高度重视医保经办队伍建设,持续推进职工医疗保险即时结报,努力实现医疗费用“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。市医保中心也会更加主动作为,切实帮助各定点医药机构解决问题、排忧解难。 

   年度考核及专项稽核工作结束后,市医保中心将根据实际情况对所有定点医药机构进行量化打分,并在一定范围内进行通报。考核结果将按合格、基本合格、不合格三个等次与各定点机构的医保付费、年终清算、考核金兑现以及协议续签和终止相挂钩。

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