优化零星报销审核流程 解决大病患者后顾之忧

近年来，庄浪县医保局始终秉持“三分政策，七分经办”的服务理念，围绕“手工零星报销经办审核周期长、参保群众报销不方便、重病患者就医垫资压力大”等难点、堵点问题，不断优化零星报销业务受理及审核流程，办理时限和报销回款周期进一步缩短，零星报销费用的审核结算支付能力得到全面提升，办事群众的体验感、幸福感和获得感持续增强。

一是明确划分经办区域，方便群众就近办理。为进一步方便群众就近办理手工零星报销业务，县医保局按照医保政务服务事项下沉工作要求，将手工零星报销等业务下沉并授权给县乡21所定点公立医院进行经办，并对各定点医院所需服务群众的范围划分了“责任田”，彻底解决了零报业务扎堆问题。各乡镇卫生院受理户口或实际居住地在本乡镇辖区内参保群众提交的业务申请，县城内的4所医疗机构按照城区几条主要街道分片区划分经办区域，就近受理片区内参保群众提交的业务申请。对于市内县外参保人员提交的业务申请，采取“首问责任”制，由参保人员就近选择的定点医院进行受理，要求各定点医院不得推诿，积极推进医保政务服务事项“全市通办”。为进一步强化经办工作效率，县医保局将医保服务事项经办情况纳入各定点医院年终考核减分管理项目中，对于群众举报投诉或定点医院互相监督反映经办中存在的推诿扯皮事件，每查实并记录1例，年终考核减分管理项目扣除1分。

二是细化经办人员分工，靠实审核工作责任。对于县医保中心现有5名待遇审核复审人员分工进行了细化，统一了审核标准，并集中开展了培训，改变了原中心结报时按收取资料顺序号报销和复审的集中经办模式，采取业务人员包抓医疗机构的形式，一对一灵活开展复审；制作了统一的《零星报销月审记录表》，要求复审人员对定点医院结报资料存在的问题如实、详细进行记录并签字确认，及时反馈给医院冲正整改，确保患者医药费用能够得到及时结报；医院方面，要求经办人员录入结报之后，向县医保中心报送汇总表时需由医保科长、分管院长和院长三级进行审核签字，进一步靠实了零星报销工作经办和审核责任。

三是优化复审工作流程，提高零报结算效率。为跑出医保零报审核“加速度”，县医保局通过把控细节、梳理环节、衔接层节，不断优化结报和复审工作流程。在结算方面，要求各承办手工零星报销业务的医院对受理的申请资料不积不压，资料齐全的须在3个工作日内录入系统结算、申报资料缺失的现场“一次性告知”申报人进行补齐；在复审方面，转变了原来当月医疗机构结报，次月中心人员集中复审的模式，优化为医院将当日结算零星报销资料扫描后发送给中心对应的复审人员，实现了即结即审，有效解决了医院因担心结报资料存在问题不敢向患者垫拨医药费的问题，同时也解决了月初中心复审工作人员因医院集中报送审核资料过多导致的复审不及时、不细致等问题，缩短了复审周期，提高了手工零星报销结算工作效率。

四是组织机构集体协商，缩短报销打款时限。为进一步减轻患者就医和医院垫资负担，按照全市统一安排，统计了各承办零报业务的定点医院2023年零报结算数据并测算了月平均报销金额，为21家定点医院申请了1个月的预付金共计134.2万元，其中居民医保114.1万元、职工医保20.1万元。同时，组织各定点医院召开零星报销等重点工作推进会，商定各定点医院对于零星报销资金的拨付，实行每月上旬、中旬、下旬末三次拨款机制，并征得所有医院同意，实现了自受理零星手工报销患者结算资料之日起20个工作日内完成费用结算和付款工作，将零星手工报销办理时限由国家规定的30个工作日缩短为20个工作日，提前10个工作日将结算费用打入参保患者手中，有效解决了重病、大病患者就医压力和后顾之忧。

截至目前，共受理经办零星报销业务3506人次，其中城乡居民结算2923人次，基本医保报销581.59万元（国家谈判药门诊464人次210.8万元、急诊4人次0.57万元、门诊慢特病1929人次168.69万元、住院526人次201.53万元）；城镇职工583人次，基金支付总额120.35万元（国家谈判药门诊85人次37.85万元、门诊慢特病389人次49.51万元、普通门诊12人次0.35万元、普通住院17人次22.62万元、生育门诊73人次7.79万元、生育住院7人次2.23万元）。

（撰稿：朱文强    审核: 蒙旭伟）