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平凉市城乡居民基本医疗保险待遇保障规定(试行)

              来源:市医保局            时间:2020-04-13 18:21

第一条  为健全完善城乡居民基本医疗保险体系,提高医保基金共济支撑能力,统一全市城乡居民基本医疗保险政策和城乡居民参保待遇,根据《平凉市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案》,结合我市实际,制定全市城乡居民基本医疗保险待遇保障规定。

第二条  坚持以人为本、城乡统筹,以建立统一规范的城乡居民医疗保险制度为目标,深化支付方式改革,不断扩大覆盖范围,逐步提高待遇水平,全面提升服务能力,确保城乡居民人人享有公平普惠的基本医疗保障服务。

第三条  按照属地管理、分级负责的管理方式,在全市范围内实现城乡居民基本医疗保险统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一协议管理、统一基金监管为基本要求的六统一市级统筹管理模式,推动基本医保、大病保险、医疗救助等有序衔接,通过制度的系统性、整体性、协同性建设,进一步完善全市城乡居民基本医疗保险运行体系。

第四条  城乡居民医保待遇保障坚持以下原则:

(一)坚持以收定支、收支平衡、略有结余的基本原则。

(二)坚持统一政策、规范管理的基本要求。

(三)坚持公平普惠、综合保障的政策设计。

(四)坚持预算管理、责任分担的管理机制。

第五条  城乡居民医保制度覆盖范围包括未纳入职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城乡居民,大中专院校、技校、中小学生、在园幼儿、学龄前幼儿以及办理了居住证的常住外来人口。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险,有困难的可参加城乡居民基本医疗保险。

第六条  城乡居民基本医疗保险基金实行按年度一次性预缴费的年缴费制。符合条件的参保对象应在当年71日至1220日办理下一年度参保登记缴费,于次年11日至1231日享受城乡居民基本医保待遇。对于参保延长期内参保的城乡居民(除新生儿),在延长期内当月缴费,次月享受待遇。在规定时间内未办理参保缴费手续的,不享受城乡居民医保待遇。

第七条 当年出生且符合国家计生政策的新生儿,在3个月内办理户籍相关手续并缴纳当年度医疗保险费后,从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。

第八条 当年城乡居民参保缴费期结算后,参加城镇职工基本医疗保险的职工因离职、失业等原因不再参加城镇职工基本医疗保险的,自离职、失业之日起90内办理城乡居民基本医疗保险参保手续,从缴费次月起享受城乡居民基本医疗保险待遇。

复员退伍、刑满释放等居民,未在参保缴费期内办理参保缴费的,可在情形发生之日起90天内凭相关证明材料,到户籍所在地乡(镇、街道)或社区(村委会)办理参保登记缴费手续,缴费次月起享受城乡居民基本医疗保险待遇。

第九条 参保人员不得重复参加城乡居民、城镇职工以及其他基本医疗保险,不得重复享受基本医疗保险待遇。

第十条 城乡居民因入伍、转入外省市求学、户籍迁出等原因就医的,继续享受原参保地城乡居民医保待遇;在参保年度内享受本省其他基本医疗保险待遇的,从享受之日起停止享受城乡居民医保待遇。

第十一条  参保城乡居民按照就诊规定在定点医疗机构发生的符合甘肃省城乡居民医保药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准的政策范围内医疗费用,在起付标准以上、最高支付限额以下的费用按规定标准由统筹基金保障支付,剩余部分由个人自负。

第十二条  城乡居民基本医疗保险基金只能用于保障城乡居民医疗费用的报销,不得用于综合服务类、健康体检、非疾病诊疗类、特需服务类项目、自购药品器械、违反物价政策以及其他与治疗无关的费用保障。

第十三条 对于国家和省上设有财政专项经费支持的艾滋病防治、结核病防治、血吸虫病防治、慢性病防治等公共卫生项目,应先执行专项补偿,剩余部分再按城乡居民基本医疗保险报销比例规定给予报销。对纳入免费治疗的项目,不再纳入城乡居民基本医疗保险基金报销范围

第十四条  参保人员在生产生活中发生意外伤害、无他方责任和他方赔偿的;因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院的,纳入城乡居民基本医保待遇保障范围。

第十五条  城乡居民基本医保待遇不予保障的情形:

(一)非医保定点医疗机构就医以及零售药店购药;

(二)超过医疗收费标准的;

(三)自杀、自残的(精神病除外);

(四)斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的;

(五)工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由第三方负责的;

(六)在国外以及香港、澳门和台湾地区就医的;

(七)各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育(孕)症、性功能障碍等治疗的;

(八)突发性疾病流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救;

(九)按有关规定不予报销的其他情形。

第十六条  城乡居民基本医疗保险实行门诊、住院、大病保险相结合的待遇保障模式,对参保人员的住院和门诊医疗费用分别进行报销。大病保险报销政策按照省上城乡居民大病医疗保险相关规定执行。

第十七条  门诊保障。城乡居民基本医保实行普通门诊报销和门诊特殊慢性病报销。

(一)普通门诊保障

普通门诊费用支付实行零起付线,县、乡(社区卫生服务中心)、村(社区服务站)定点医疗机构政策范围内医疗费用报销比例均为70%,当日门诊报销不设封顶额,参保城乡居民每人每年度普通门诊统筹支付限额为100元,以人封顶,年度不结转。

(二)门诊特慢病保障

1.纳入城乡居民基本医保支付范围的门诊特殊慢性疾病共分四大类45种。

类(8种):尿毒症透析治疗(慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段),播散性肺毛霉菌感染,再生障碍性贫血,血友病,系统性红斑狼疮肾损害,恶性肿瘤放化疗,白血病,器官移植抗排异治疗;

类(13种):苯丙酮尿症(18岁及以下儿童),精神分裂症,抑郁症,躁狂症,慢性肾炎并发肾功能不全,肝硬化(失代偿期),脑瘫,心脏病并发心功能不全,心脏瓣膜置换抗凝治疗,急性心肌梗塞介入治疗术后,强直性脊柱炎,重症肌无力,股骨头坏死;

类(14种):高血压病(级及以上),脑出血及脑梗塞恢复期,风湿(类风湿)性关节炎,慢性活动性肝炎(含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗),慢性阻塞性肺气肿及肺心病,糖尿病伴并发症,椎间盘突出,耐药性结核病,癫痫,甲亢,支气管哮喘,血小板减少性紫癜,重症帕金森氏病,老年痴呆症;

类(10种):克山病,大骨节病,布鲁氏菌病、黑热病,克汀病,包虫病,氟骨症,砷中毒,疟疾,普通肺结核。

2.报销比例与额度。城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性疾病报销不设起付线,在相应病种年度报销限额内,按患者实际发生的政策范围内医疗费用的70%比例计算报销,超过年度限额医保不予报销。其中:类尿毒症透析治疗(肾衰竭透析治疗)、播散性肺毛霉菌感染,患者每人年度累计报销封顶线为60000元,其他疾病每人年度累计报销封顶线为20000元;类苯丙酮尿症儿童每人年度累计报销封顶线为14000元,其他疾病每人年度累计报销封顶线为10000元;类每人年度累计报销封顶线为3000元;类每人年度累计报销封顶线为2000元。

3.确诊。城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性疾病由县(市、区)医保部门组织专家认定。

4.管理。同时患有两种以上特殊慢性疾病的,确定封顶线最高的一种疾病进行申报,不得重复享受报销。申报特殊慢性疾病门诊医疗费报销的参保人员,必须如实提供相关的病情资料。凡重复申报、换病种申报、伪造病历,骗取特殊慢性疾病门诊医疗费的,取消待遇享受资格,三年内不得申报,已享受待遇的追回补助资金。

(三)不属于门诊统筹保障范围的:

1.在非定点医疗机构发生的普通门诊和门诊特慢病费用(长期居住异地的特慢病参保患者须在异地医保部门定点的医疗机构购药);

2.户口所在县(市、区)以外发生的普通门诊医疗费用;

3.政策范围外的门诊费用;

4.与疾病无关的检查费、药品费、治疗费;

5.普通门诊用药超过限额的费用,慢性病处方用药超过2个月量的费用;

第十八条  住院保障。住院报销分为市内外按项目付费支付和分级诊疗病种支付保障政策。

(一)市内住院报销参保患者在本市行政区域内住院治疗的:一级医院(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心)起付线200元,报销比例80%;二级医院和三级乙等医院起付线700元,报销比例70%;三级甲等医院起付线1000元,报销比例60%

(二)市外住院报销市外异地就医参保患者,除急诊入院外,在办理了异地就医备案登记或转诊转院手续的:一级医院(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心)起付线200元,报销比例80%;二级医院起付线700元,报销比例70%;三级医院起付线3000元,报销比例55%

(三)单病种定额付费报销政策城乡居民医保全面实施基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动分级分工诊疗制度。全市市内县、乡级定点医疗机构继续实施分级诊疗单病种定额付费支付制度。县级医疗机构负责250+N种常见多发病,乡级医疗机构负责80+N种常见普通病病种的诊治。实行总额控制、定额报销,凡属分级诊疗病种的,在县、乡级定点医疗机构住院,分别按照病种定额标准的70%80%进行报销,不设立起付线。超出定额的费用由定点医疗机构承担,结余留用;参保居民个人承担定额标准内自付费用。

(四)私自就诊待遇报销。参保人员因病情需要到市内外三级定点医疗机构(市二院除外)住院治疗的,应按规定提前办理转诊转院手续。未按规定办理转诊转院手续的县、乡分级诊疗病种外的疾病,回参保地结算,报销比例降低20%。市符合分级诊疗病种诊断的患者应在相应级别定点医疗机构就医,按照分级诊疗病种费用标准结报,未按规定办理转诊手续到上级医疗机构就诊的,在省级医保定点医疗机构就诊的按分级诊疗病种定额标准的30%报销,在市级医保定点医疗机构就诊的按分级诊疗病种定额标准的50%报销。上级医疗机构将办理的转诊转院手续后的康复期的住院患者转入下级医疗机构接受后续治疗,下级医疗机构结算费用免计起付线。

(五)跨年度住院报销。参保人员当年发生的医疗费用,在1225日前出院的医疗费用纳入当年报销;1225日后出院的医疗费用纳入次年报销。跨年度住院的参保人员入、出院年度连续参保的,住院医疗费全部参与计算,按照出院时所在年度支付标准报销费用;跨年度住院的参保人员参保缴费未连续,只计算参保年度所发生的住院医疗费用,并按参保年度报销标准计算报销费用,未参保年度所发生费用城乡居民基本医疗保险基金不予报销。

(六)建档立卡贫困人口住院倾斜报销政策。对建档立卡贫困人口政策范围内住院费用报销比例提高5个百分点,所需资金统一由省财政拨付,原六类特殊人群和妇女两癌患者不再执行报销比例提高政策。

(七)异地就医报销政策。

跨省异地就医:城乡居民医疗保险参保人员在参保地医保经办机构办理跨省异地就医备案登记手续的,在省外城乡居民医疗保险定点医疗机构发生的住院医疗费用,直接在就医地即时结算。跨省异地就医住院三级、二级、一级医院政策范围内报销比例分别为55%70%80%。起付标准分别为:3000元、700元、200元。

跨省异地就医住院费用,执行就医地城乡居民医保目录,参保地城乡居民医保政策(包括起付线、报销比例及封顶线等),按服务项目直接结算。建档立卡贫困人口跨省异地就医按以上政策办理基本医保结算后,回参保地执行医保扶贫相关优惠政策。

省内异地就医:城乡居民医疗保险参保人员在参保地医保经办机构办理省内异地就医备案登记手续的,在省内定点医疗机构发生的住院费用执行全省统一医保目录,参保地城乡居民医保市外普通住院报销政策,实行基本医保、大病保险、医疗救助一站式直接结算。

因社保卡丢失或正在补办期间的,以及外出急诊等不可抗拒因素导致不能办理异地备案登记的,暂由个人垫付住院费用,回参保地医保经办机构进行报销(需提供医院急诊证明)。

县(市、区)就医报销政策:全市参保人员在市内跨县区住院治疗时,市辖区内所有市、县级定点医疗机构(含县域内民营医院)均实行一站式即时结算,在享受基本医保报销时,由定点医院先行垫付结算,并将相关住院材料整理后,邮寄患者参保县(市、区)医保局进行基本医保基金的结算申请。县(市、区)医保局收到结算资料后将结算费用一并纳入当月基金申请拨付计划,向市医保局提出基本医保基金拨付申请,并按规定与定点医院完成结算(市域内三级甲等医院就需县级医院办理转诊转院手续)。

第十九条 我市城乡居民基本医疗保险药品目录诊疗项目目录中甲类药品、项目按100%比例纳入政策范围内予以核算后按比例报销,乙类药品、项目按80%比例纳入政策范围内核算后按比例报销。

第二十条 同一参保患者门诊特慢病(除)和住院年度政策范围内医疗费用最高报销额度不超过60000元。

第二十一条 参保居民发生无责任方意外伤害的住院费用,需到参保地医保经办机构进行审定,然后按照城乡居民基本医疗保险报销政策,以患者受伤的类型划分报销方式,属于分级诊疗病种的按照分级诊疗政策报销,不属于的按照普通住院按项目付费政策报销。

第二十二条  符合国家计划生育政策规定的城乡居民医保参保人员住院分娩发生的医疗费用,纳入城乡居民医保基金支付范围。

第二十三条 参保精神病患者在市内精神病专科医院住院治疗时,不需办理县级转诊转院手续;对于需转市外治疗的,应按分级诊疗规定,到市第四人民医院办理转诊转院手续。

第二十四条 对于原来的50种重大疾病,不再执行重大疾病限额付费报销政策,50种重大疾病只作为转诊转院的标准。患50种重大疾病患者,在县级医疗机构就诊后,确需转上一级医疗机构住院治疗的,由县级办理市级或市外转诊转院手续。

第二十五条  因流行性传染病、自然灾害和突发性事件等因素造成参保居民急、危、重伤病人抢救的医疗费用,由市、县(市、区)人民政府统筹解决。

第二十六条  本规定涉及的统筹政策、待遇标准根据国家、省上政策规定和基本医保基金运行情况适时调整,由市医保局会同相关部门制定。

第二十七条  本规定由市医保局负责解释,自201971起执行。既往政策与规定不一致的,按本规定执行。

 

 

 

 

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