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医疗保险政策

              来源:            时间:2020-08-31 17:57

一、城镇职工医疗保险政策

2020年1月1日起,城镇职工医疗保险政策做了调整,包括城镇职工基本医疗保险、公务员医疗补助和企业职工大额医疗保险3部分。

一)城镇职工基本医疗保险

1.参保对象。全市范围内所有用人单位,包括各级党政机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、各种所有制企业、中省驻平单位的在职职工和退休人员。

2.缴费标准。生育保险和城镇职工基本医保合并实施,统一征缴。个人缴费为本人上年度月平均工资的2%,单位缴费为所有参保在职职工月缴费基数总和的8%,灵活就业人员缴费为上年度全省全口径城镇单位就业人员月平均工资的4.5%。参保人员连续参保并足额缴费至退休,退休时连续缴费年限达到15年以上的,退休后单位和个人均不再缴纳基本医疗保险费,按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。退休时缴费年限未达到15年的,一次性补足不足年限,补缴后享受退休人员基本医保待遇,具体补缴标准为退休上年全省全口径城镇单位就业人员月平均工资×9%×差额月数。

3.个人账户。城镇职工个人缴纳的基本医疗保险费全额计入个人账户,用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人账户的比例按职工年龄分为:45周岁(含45周岁)以下的按本人缴费工资的1.5%划入,46周岁以上至退休前的按本人缴费工资的2%划入,退休人员按退休费的3.2%划入。以灵活就业人员参加职工基本医保的,不建立个人账户。

4.门诊待遇。城镇职工基本医疗保险门诊慢特病共三类33种,其中Ⅰ类疾病7种、Ⅱ类疾病13种、Ⅲ类疾病13种。所发生的城镇职工基本医保“三个目录”范围内的门诊费用,不设起付线,在年度限额内50%的比例报销。Ⅰ类尿毒症透析治疗年度报销限额为6万元,其他疾病为3万元;Ⅱ类疾病年度报销限额为2万元;Ⅲ类疾病年度报销限额为1万元。

5.住院待遇。参保患者发生的政策范围内住院费用,起付标准以上、最高支付限额以下的部分,基本医保按比例报销。本市区域内住院治疗,起付标准一级医院200元、二级医院500元、三级医院700元,报销比例在职职工90%、退休人员92%;本市区域外住院治疗,起付标准统一为1000元,办理转诊转院手续的,报销比例在职职工85%、退休人员87%,未办理转诊转院手续的,报销比例在职职工70%、退休人员72%。城镇职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为80000元。

(二)企业职工大额医疗保险

1.参保对象。参加城镇职工基本医疗保险的企业和个人(灵活就业人员),可参加企业职工大额医疗保险。

2.缴费标准。企业职工大额医疗保险费由企业和个人共同缴纳,每人每年按200元缴费,其中个人(含退休人员)缴纳100元,所在单位补助100元。企业职工大额医疗保险实行预缴制,参保单位每年在10月1日至12月31日缴费,下年度享受待遇。

3.住院待遇。参保人员在一个统筹年度内住院费用和特殊慢性病门诊费用合并超过基本医保统筹基金最高支付限额8万元以上至36万元以下的政策范围内医疗费,可享受企业职工大额医疗保险,报销比例为90%。

二、城乡居民医疗保险政策

一)城乡居民基本医疗保险政策

城乡居民基本医疗保险自2019年7月1日起实施市级统筹,全市建立统一的城乡居民基本医疗保险制度,实现了筹资标准、待遇保障、定点管理、信息系统、监督管理的“六统一”。

1.参保对象。城乡居民基本医保的参保范围包括未纳入职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城乡居民,大中专院校、技校、中小学生、在园幼儿、学龄前幼儿以及办理了居住证的常住外来人口。缴费按年度一次性缴纳下一年度参保费用未参保缴费的,不享受城乡居民医保待遇当年出生的新生儿,在3个月内办理户籍相关手续并缴纳当年度医疗保险费后,从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。2020年个人缴250元,政府补贴550元。

2.门诊待遇。城乡居民基本医保门诊待遇包括普通门诊待遇和门诊慢特病待遇。普通门诊补偿不设起付线,县、乡、村三级定点医疗机构政策范围内医疗费用报销比例均为70%,当日门诊报销不设封顶额,参保城乡居民每人每年度普通门诊统筹支付限额为100元,年度不结转。特慢病门诊补偿,不设起付线,45种门诊特慢病病种在相应病种年度报销限额内,按患者实际发生的政策范围内医疗费用的70%比例计算报销,超过年度限额医保不予报销。其中:Ⅰ类尿毒症透析治疗(肾衰竭透析治疗)播散性肺毛霉菌感染年度封顶线为6元,其他疾病为2元;Ⅱ类苯丙酮尿症年度封顶线为1.4元,其他疾病年度封顶线为1元;Ⅲ类年度封顶线为3000元;Ⅳ类年度封顶线为2000元。

3.住院待遇。参保患者住院发生的政策范围内医疗费用,起付标准以上、最高支付限额以下的部分,基本医保按比例报销。市内外一、二级医疗机构起付线分别为200元、700元,报销比例分别为80%、70%;市内三级医疗机构起付线为1000元,报销比例为60%;市外三级医疗机构起付线为3000元,报销比例为55%。参保人员因病情需要到市内外三级定点医疗机构(市二院除外)住院治疗的,应按规定提前办理转诊转院手续未按规定办理转诊转院手续的回参保地降低报销比例报销。同一参保患者门诊特慢病(除Ⅰ、Ⅱ类)和住院年度政策范围内医疗费用最高报销额度不超过60000元。

(二)城乡居民大病保险

城乡居民大病保险从2019年9月22日起进行了调整,参保人员个人不缴费,从基本医保基金划缴。城乡参保居民住院和门诊特慢病基本医保报销后,个人自负政策范围内费用超过5000元以上部分作为补偿基数,纳入大病保险报销范围,报销比例分段递增。补偿基数0-1万元(含1万元)报销60%;1-2万元(含2万元)报销65%;2-5万元(含5万元)报销70%;5-10万元(含10万元)报销75%;10万元以上报销80%,门诊和住院报销上不封顶。无第三方责任的意外伤害大病保险最高补偿2万元。

三)医疗保障扶贫政策

2019对建档立卡贫困人口医疗保险待遇政策进行了规范调整,目前建档立卡贫困人口主要享受基本医保、大病保险和医疗救助三重保障倾斜政策。一是提高基本医保报销比例。2019年7月1日起,建档立卡贫困人口与普通居民基本医保住院起付线、封顶线一致,报销比例普通居民高5个百分点。二是降低大病保险起付线、提高报销比例。建档立卡贫困人口大病保险起付线其他居民起付线降低50%,报销比例5个百分点。三是落实医疗救助政策。农村贫困人口(城乡低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口住院医疗费用经基本医保、大病保险报销后,对政策范围内个人自付部分在年度限额内按照不低于70%的比例给予医疗救助,庄浪、静宁两个深度贫困县救助比例提高到75%以上对国家明确的重特大疾病救助比例和年度最高救助限额再实施倾斜。四是实施“一站式”即时结报。建档立卡贫困人口在县域内定点医疗机构就诊和城乡参保居民患重大疾病在大病救治定点医疗机构住院发生的政策范围内费用,定点医疗机构提供基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”即时结报服务,患者出院时只交个人自负费用。

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