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甘肃省医疗保障基金监督检查管理规定

              来源:甘肃省医疗保障局            时间:2020-12-09 09:40
 第一章  总  则

第一条 【目的依据】为加强医疗保障基金监督检查,规范行政执法行为,切实维护公民、法人和其他组织的合法权益,确保医疗保障基金安全,根据《中华人民共和国社会保险法》和国家有关法律、法规、规章及相关政策等,结合本省实际,制定本规定。

第二条 【适用范围】本规定适用于本省行政区域内县级以上医疗保障行政部门开展的医疗保障基金监督检查活动。涉及医保支付的医疗服务行为和医疗费用应当全部纳入监督检查。监督检查旨在规范医保经办业务及定点医药机构医药服务行为,依法查处医疗保障领域违法违规案件。

省医疗保障行政部门负责组织实施全省范围内的监督检查,各市州、县(市)区医疗保障行政部门负责组织实施本辖区内的监督检查,并接受上级医疗保障行政部门的监督检查。

第三条 【实施原则】组织实施监督检查活动,应当遵循客观、公正、合法、效率的原则,坚持预防与查处、激励与处罚、惩戒与教育相结合,遵守有关程序规定、工作纪律、保密规定及审批报告制度等,主动接受社会监督。

第四条 【地域管辖】各类投诉举报线索及案件,按照属地管辖原则,由违法行为发生地的县级以上医疗保障行政部门管辖。法律、法规、规章和国家相关政策另有规定的除外。

对当事人的同一违法行为,两个以上医疗保障行政部门因管辖权发生争议,协商不成的,报请共同上一级指定管辖。对疑难案件或当地医疗保障行政部门调查处理缺乏手段、能力的,上一级医疗保障行政部门可直接进行查处。

第五条 【工作纪律】参与或协助监督检查的工作人员应严格遵守有关法律法规、廉政纪律,服从检查组的工作安排和保密要求,不得向被监督检查对象提出与监督检查无关的要求,不得泄露监督检查的相关情况、举报人信息及被监督检查对象的商业秘密等。监督检查活动与其本人可能有利害关系的,应当主动申请回避。

第二章  职责要求

第六条 【部门职责】各级医疗保障行政部门开展监督检查工作时,应履行下列职责:

(一)检查有关单位和个人是否遵守医疗保障法律法规和相关规定;

(二)受理违反医疗保障法律法规和相关规定行为的举报、投诉;

(三)依法查处违反医疗保障法律法规和相关规定的行为;

(四)宣传医疗保障法律法规和相关规定,并督促有关单位执行。

第七条 【履职条件】各级医疗保障行政部门的医疗保障基金监管人员应符合以下条件:

(一)具有良好的政治素质和职业道德;

(二)熟悉国家法律、法规和政策规定;

(三)具备医疗保障、财会、金融、医药等相关专业知识;

(四)取得行政执法证件。

第三章  组织实施

第八条 【检查形式】各级医疗保障行政部门开展监督检查工作,应当实行日常检查、重点(专项)督查、随机抽查与案件查办相结合的方式,可采取现场监督检查和智能监督等形式。

按照“双随机、一公开”方式对医保基金进行日常检查。对存在住院率高、基金支出过快、收不抵支等风险的地区进行重点(专项)督查。对辖区内医疗保障基金监管重点监测指标异常、欺诈骗保案件频发、应邀检查及其他需要随机抽查的情形开展随机抽查。对群众举报投诉、上级部门转交、社会媒体曝光、其他部门移交和医疗保障经办机构提请查办的线索经甄别后进行立案调查。

第九条 【智能监督】各级医疗保障行政部门应当建立健全非现场监督制度,对医疗保障基金相关数据资料进行收集、整理、检查、分析,运用信息系统,预警监测医疗保障基金运行情况,及时发现问题,采取防范措施,实现远程智能监督。在智能监督过程中发现被监督单位有违反医疗保障基金相关法律法规规章及管理规定的行为,应当组织开展现场监督检查。

第十条 【检查方式】各级医疗保障行政部门依法实施现场监督检查,可以采取下列方式:

(一)依法进入被监督检查单位的有关场所进行实地调查或检查;

(二)询问有关单位和个人,要求其对与监督检查事项有关的问题作出说明,提供有关材料;

(三)查阅、收集、提取、记录、复制或拷贝与医疗保障基金收支相关的文件资料,现场查验、拍摄、采集实物和调取有关电子数据信息,对可能转移、隐匿或者灭失的资料及时采取固定措施;

(四)依法可以采取的其他调查、检查措施。

第十一条 【检查方案】开展现场监督检查应制定检查方案,明确检查组成员、检查对象、检查目的、检查内容、检查方式、实施步骤和工作要求等。

第十二条 【人员组成】开展现场监督检查应由两名或两名以上行政执法人员共同进行,根据工作需要可组织社会监督员及医学、财会、审计、信息技术、医保等专家参与。可邀请新闻媒体、卫生健康、公安、药监等有关单位派人参加,也可向符合条件的第三方机构购买专业性服务辅助监督检查。

第十三条 【配合检查】被监督检查对象所在地医疗保障行政部门应当保障检查活动安全顺利开展,并根据工作需要指派人员协助检查,按检查组要求做好前期准备工作。

第十四条 【工作调度】组织实施监督检查的医疗保障行政部门应当加强对检查组的调度和指导,根据现场检查反馈情况及时调整检查策略。

第四章  立案处理

第十五条 【线索处理】经医疗保障行政部门检查发现、医疗保障经办机构提请、群众举报投诉、上级部门转交、社会媒体曝光、其他部门移交等途径发现的个人、单位或机构(以下统称当事人)违反医疗保障基金管理法律、法规、规章及国家相关政策规定的行为,属于本级医疗保障行政部门管辖范围的,应当在发现之日对案源线索予以登记,经审查甄别后,自登记之日起15个工作日内决定是否立案。

不属于本部门管辖范围的,应当自接到线索之日起15个工作日内移交有权处理的部门,并告知相关部门或举报人不予受理原因。

第十六条 【立案查处】对已初步查明确实存在或上级部门转交、其他部门(单位)移交的违反医疗保障基金管理法律、法规、规章及国家相关政策规定事实的案件,应当予以立案查处。

第十七条 【立案审批】立案后,案件查办人员应填写立案审批表,并经医疗保障行政部门负责人审批后开展调查取证。

第五章  现场检查(调查取证)

第十八条 【现场处置】现场检查应以能够查清查实问题为原则。检查时间和检查措施,由检查组根据检查需求确定。需要相关部门配合的,可要求当地医疗保障行政部门协调。

检查组在跨区域监督检查活动中遇到需要增加检查力量、延伸检查范围或其他需要报告的重大事项时,检查组组长应立即报告组织监督检查的医疗保障行政部门。

第十九条 【检查告知】检查组开展现场检查时,检查人员应当向被监督检查对象出示相关执法证件和组织实施机构的监督检查告知单,告知有关检查要求及被监督检查对象的权利和义务。

第二十条 【检查内容】现场检查应重点核查以下事项:

(一)被监督检查对象的基本情况;

(二)执行医疗保障基金管理法律、法规、规章及国家相关政策规定情况;

(三)机构内部监督管理情况;

(四)是否存在举报线索反映或其他违反医疗保障基金管理法律、法规、规章及国家相关政策规定的行为及具体事实;

(五)违法行为是否具备法定从轻、减轻以及免于处罚等情形;

(六)与调查案件相关的其他事项和情节。

第二十一条 【证据收集】监督检查过程中形成的笔录、依法收集的相关书证、电子网络证据、实物及影像资料等,可以作为处罚中认定事实的依据。

第二十二条 【检查记录】进行现场检查时,检查人员应及时、准确、完整制作现场检查笔录,现场检查笔录应当包括检查时间、检查地点、现场情况、执法人员信息、当事人信息、当事人陈述和申辩等,并由相关人员逐页签字确认,检查结果应告知被监督检查对象,经确认无误后加盖印章(或按压指纹)。拒绝签名、加盖印章、按压指纹的,执法人员应当注明,必要时依法由见证人签字见证。

第二十三条 【调查询问】检查组询问被监督检查对象及有关人员应当由两名及以上执法人员共同完成,并现场制作询问笔录。

询问笔录应当包括询问对象身份信息、工作岗位、与调查事项的关系和对调查事项有关问题的回答等陈述内容,笔录制作时应如实记录被询问人的原话和原意,记录完成后交由被询问人核对,被询问人无阅读能力的,应当向其宣读。经被询问人核对发现询问笔录有差错或遗漏的,应及时更正或者补充,由被询问人在更正、补充处加按指纹。询问笔录经双方核对无误后,应当由被询问对象及执法人员逐页签名盖章并按压指纹。被询问人拒绝签名盖章或按压指纹的,执法人员应当注明。

第二十四条 【资料调取】检查组调取被监督检查对象相关资料时,应出具调取证据材料通知书,并核对被监督检查对象提供的资料是否符合调取要求,核对后的有关资料应及时制作证据清单,经原件保存单位或持有人核对无误后,由执法人员、原件保存单位或持有人签名或盖章。对应当提供而未提供的,执法人员应如实记录注明原因,并请相关见证人见证签字,对拒不提供的按照抗拒检查进行处理。

第二十五条 【资料复制】复制、抄录资料或数据信息应在复制(抄录)件上注明原件的出处,包括原件的保存单位或持有人、抄录资料名称及抄录页码,数据信息系统的名称及抄录数据的目录等。经原件保存单位或持有人核对无误后,应在复制(抄录)件上注明“经核对与原件无误”字样,并由执法人员、原件保存单位或持有人签名或盖章。拒绝签名或盖章的,执法人员应当在材料上注明。

录音、录像应当公开进行,不得偷录、偷拍。录音、录像应整理出文字资料以便核对,并注明录音、录像的时间、地点及制作方法等。

第二十六条 【核查报告】聘请第三方专业机构或医学等相关专业技术人员参加监督检查,应要求其出具专业检查报告或审核意见。

第二十七条【证据固定】检查组认为可能存在被转移隐匿,篡改,灭失或者以后难以取得的证据资料,可通过拍照、影像、提取、登记等措施做好证据固定,或可要求被监督检查对象所在地医疗保障行政部门根据行政职权依法采取证据封存。被监督检查对象所在地医疗保障行政部门应当予以配合。

采取或者解除证据封存措施,应当经医疗保障行政部门负责人批准。封存证据资料原则上采取就地封存方式。封存时,执法人员应出具先行登记保存证据通知书,并会同被监督检查对象或其授权人员现场清点,开具封存资料清单,由执法人员和被监督检查对象或其授权人员在封存清单上签字盖章,封存证据资料应加贴盖有印章的封条。

封存后,执法人员应在7个工作日内对有关证据资料做出处理,及时解除封存。

第二十八条 【结果反馈】现场监督检查结束时,检查组应当在讨论一致的基础上形成书面意见。由检查组组长分别向被监督检查对象所在地医疗保障行政部门和被监督检查对象当面进行反馈,经相关单位确认后签字盖章认领。

情况反馈应包含下列内容:

(一)检查时间、地点、检查人员信息等;

(二)被监督检查对象基本信息;

(三)现场检查及智能监督检查情况;

(四)监督检查中发现的相关违法、违规或违约问题;

(五)相关佐证材料;

(六)其他需反馈的内容;

(七)检查组意见和建议。

第二十九条 【检查报告】检查结束后,检查组应当自监督检查终结之日起7个工作日内撰写检查报告递交组织监督检查活动的医疗保障行政部门。

监督检查报告主要包括下列内容:

(一)被监督检查对象基本情况;

(二)监督检查过程基本情况;

(三)违法违规或违约事实情况描述;

(四)违反医疗保障基金管理法律、法规、规章及国家相关政策规定行为、相关证据以及法律依据;

(五)违反医疗保障基金管理法律、法规、规章及国家相关政策规定行为责任人认定情况;

(六)初步处理建议和裁量情节;

(七)是否需要移送有关部门(单位)等。

第六章  分类处理

第三十条 【抗拒检查】被监督检查对象拒绝或逃避监督检查(或案件调查)的,检查组应当对被监督检查对象的相关行为进行书面记录,责令其改正并及时报告组织开展监督检查活动的医疗保障行政部门。如被监督检查对象为定点医药机构,因其拒绝或逃避造成监督检查(或案件调查)工作无法完成的,被监督检查对象所在地医疗保障行政部门应通知统筹区医保经办机构根据医疗保障服务协议内容作出相应处理,并按抗拒检查追究其相关责任。

第三十一条 【现场约谈】组织监督检查的医疗保障行政部门可就监督检查中发现的区域性、普遍性或长期存在较为突出的问题,约谈被监督检查对象所在地医疗保障行政部门主要负责人。被约谈的医疗保障行政部门应当在15个工作日内提出整改措施,并将整改情况报送组织监督检查的医疗保障行政部门。

第三十二条 【组织整改】组织监督检查的医疗保障行政部门应督促指导当地医疗保障行政部门对监督检查中发现的涉嫌违法违规行为进行后续检查,查证属实的,应当依法依规予以处理。

被监督检查对象所在地医疗保障行政部门应责令存在问题的被监督检查对象制定整改措施进行整改;组织辖区内其他同类机构对检查中发现的普遍性、多发性违法违规行为开展自查自纠。

第三十三条 【办结时限】上级医疗保障行政部门在监督检查中发现并移交的违法违规问题,各级医疗保障行政部门应当及时复核并作出处理处罚。对事实清楚、证据确凿的违法违规问题,应在10个工作日内办结;对需进一步核实的问题线索,应在30日内办结;对情况复杂的问题线索,经请示组织跨区域监督检查活动的医疗保障行政部门同意后,可以延长至60日内办结。

对属于受理范围的举报案件,各级医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的,经单位负责人批准后,可以延长至3个月内办结。特别重大案件,经单位集体研究后,可以适当延长,但原则上不超过6个月。

各级医疗保障部门应当在案件办结后5个工作日内,以书面形式向上级或组织监督检查的医疗保障行政部门报告整改落实情况及查处结果。

第三十四条 【协议处理】对经查实存在违反医保服务协议约定行为的定点医药机构,各级医疗保障行政部门应通知统筹区医保经办机构,依据医疗保障服务协议,作出相应处理。

第三十五条 【行政处罚】对经查实属以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医保基金支出的行为,由所在地医疗保障行政部门依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条规定进行处罚。

第三十六条 【酌定量罚情节】对监督检查期间及后续查处过程中主动配合、积极自查、及时整改、主动返还违规医保基金的,应依法从轻、减轻行政处罚;违法情节轻微并及时纠正,没有造成危害后果的不予行政处罚。

第三十七条 【问题移交】各级医疗保障行政部门对监督检查发现的涉及卫生健康、市场监管、公安等部门职能的违法违规问题,被监督检查对象所在地医疗保障行政部门要及时将案件移送或通报相关部门处理。

对性质恶劣、情节严重的违法违规行为或涉嫌失职渎职的,要将案件涉及相关事项移送医疗机构上级主管部门及同级纪检监察部门,依法追究相关人员责任。对涉嫌犯罪的,依法移送司法机关追究其刑事责任。

第三十八条 【社会公布】除案件主要事实涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私等情形外,各级医疗保障行政部门应对监督检查中发现的违法违规案件,在查处结案后,及时向社会公布。

第三十九条 【违纪处理】医疗保障行政部门工作人员有下列情形之一的,按照有关规定给予行政处分和纪律处分,其中涉嫌犯罪的,依法移交司法机关处理。 

(一)泄露监督检查信息的;

(二)泄露举报人信息或被监督检查对象商业秘密的;

(三)出具虚假检查报告的;

(四)违反廉政纪律及有其他滥用职权或者失职渎职的行为。

第七章  结案归档

第四十条 【审批结案】经立案查处且具备下列情形之一的,各级医疗保障行政部门应当在15个工作日内填写结案审批表,并经部门负责人批准后,予以结案:

(一)行政处罚或协议处理决定执行完毕的;

(二)人民法院裁定终结执行的; 

(三)案件终止调查的; 

(四)已移送有关部门(单位)或司法机关处理的;

(五)其他应予结案的情形。 

第四十一条 【立卷归档】监督检查活动结束及行政处理案件结案后,各级医疗保障行政部门应及时将相关材料立卷归档,并长期保存。

第八章  附  则

第四十二条  各市州(县、市、区)医疗保障行政部门可参照本规定制定实施细则。

第四十三条  本规定由省医疗保障行政部门负责解释,自颁布之日起实施,有效期5年。

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