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平凉市城镇职工基本医疗保险异地就医经办规程

              来源:            时间:2021-01-25 10:54
 第一章 总 

  第一条  为进一步加强异地就医备案管理,方便参保人员异地就医,提高经办服务水平,根据《中华人民共和国社会保险法》、《基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算经办规程》(人社部发〔2016〕120号)、《甘肃省基本医疗保险省内异地就医直接结算经办规程》(甘人社通〔2017〕210号)及《平凉市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》(平政办发〔2019〕84号)、《平凉市公务员医疗补助管理办法》(平政办发〔2019〕85号)、《平凉市企业职工大额医疗保险管理办法》(平政办发〔2019〕86号),结合我市医保经办工作实际,制定本规程。 

  第二条  本规程所称城镇职工基本医疗保险异地就医(以下简称“异地就医”)是指平凉市本级及各县(市、区)城镇职工基本医疗保险参保人员(以下简称“参保人员”),申请办理异地就医住院费用直接结算备案后,在平凉市统筹区域外的省内及跨省定点医疗机构住院发生的诊疗行为。 

  第三条  按照“参保地待遇、就医地管理”的原则开展异地就医直接结算业务。异地就医人员按参保地政策享受相关医疗保险待遇,并由参保地经办机构负责核算;就医地经办机构负责异地就医的医疗服务管理。 

第二章 范围对象

  第四条  参加平凉市城镇职工基本医疗保险的下列人员可以办理异地就医住院医疗费用直接结算。 

  (一)异地安置人员 

  1.异地安置退休人员:指退休后选择异地定居并且户籍迁入定居地的人员。 

  2.异地长期居住人员:指退休后长期在异地居住生活的人员。 

  3.常驻异地工作人员:指参保单位派驻异地长期工作的人员。 

  (二)异地转诊人员:确因病情需要转到本统筹区域(或安置居住地)之外的定点医疗机构就医的参保人员。 

  (三)其他人员:未办理转诊转院手续在本市行政区域外住院治疗的参保人员。 

第三章 备案登记

  第五条  参保地经办机构按规定及时为参保人员办理登记备案手续。市医保中心负责市本级参保人员备案登记,各县(市、区)医保经办机构负责本行政区域内参保人员的备案登记。 

  第六条  异地就医备案人员备案登记应提供的资料: 

  (一)所有异地就医备案人员均需提供本人身份证、社保卡或出示医保电子凭证。 

  (二)不同类型人员根据本人情况需提供以下相应资料: 

  1.异地安置退休和异地长期居住人员:异地居住证明(包括户口簿、暂住证、市民证、老年优待证、社区证明、税务登记证、租房合同或劳动合同等)其中之一的复印件;填写《异地就医登记备案表》(附件1)一式两份,并签字确认; 

  2.驻外工作人员: 机关事业单位需提供驻外人员任职文件或证明材料,企业单位需提供分支机构营业执照副本复印件及外派人员证明材料(无分支机构营业执照的需提供派出单位营业执照);填写《异地就医登记备案表》(附件1)一式两份,并签字确认; 

  3.异地转诊人员:加注转出定点医疗机构(甘肃医学院附属医院、平凉市第二人民医院,及县级经办机构指定的定点医疗机构)意见,并经定点医疗机构医保科审核盖章的《平凉市城镇职工基本医疗保险转院备案表》(附件2,以下简称转院备案表); 

  4.异地安置退休、异地长期居住及驻外工作人员转往非备案地就医,需向参保地经办机构提供备案地三级以上定点医疗机构出具的转诊转院备案表。 

  (三)代办人除携以上资料外,还需出示代办人身份证原件。 

  第七条  市本级参保人员异地就医备案可采取经办窗口备案、网络备案、电话备案等方式: 

  (一)经办窗口备案登记:参保人员持相关资料至市区政务服务中心医保服务区经办窗口(109号)办理异地就医手续。 

  (二)网络备案: 

  1.电脑登陆“甘肃省医疗保障局网站”(网址:http://ylbz.gansu.gov.cn),在“办事指南”模块中,点击“甘肃医保服务平台”,在“异地就医备案”模块中注册后,上传异地就医相关资料,保存后即可完成自助备案。 

  2.手机关注“甘肃省医疗保障局”、“平凉医保”微信公众号或通过医保电子凭证等,点击“异地备案”模块,按照网络备案流程操作,即可完成自助备案。 

  (三)电话备案:0933-8234531(法定工作日上午8:30-12:00 下午14:30-18:00) 

  以上网络备案与电话备案所需资料与第六条相同,所有资料全部采用拍照或扫描成电子文档后,通过医保服务平台或微信、QQ、发传真的方式提供至市医保中心经办人员。 

  第八条  因急救抢救等特殊情况未办理转诊转院手续的参保人员,可由代办人持医疗机构出具的急救抢救证明,及参保人员住院证明照片,现场办理或网络备案。 

  第九条  市医保中心工作人员一次性告知参保人员异地就医备案所需资料。现场备案即时办理,通过网络电话备案的,市医保中心24小时之内在信息系统中完成审核(遇法定节假日顺延)。 

  第十条  异地安置退休和异地长期居住人员备案后需取消的,参保人员或代办人可以交回原《异地就医登记备案表》申请取消备案。 

  异地安置人员转院结算后,需电话告知参保地经办机构,转回安置居住地。 

  居住地址信息变更的参保人员,需重新提交备案资料,办理变更登记。 

  第十一条  普通病种的转诊转院备案有效期为3个月,重大疾病,包括恶性肿瘤、白血病、尿毒症透析治疗有效期可以放宽至1年。备案有效期内再次住院的,可直接在医保经办机构备案。 

第四章 异地就医定点医疗机构管理

  第十二条  市医保中心及各县(市、区)医保部门按照协议管理范围,分别负责本地异地就医定点医疗机构管理工作,统一将异地就医纳入本地经办机构与定点医疗机构的谈判协商、总额控制、智能监控、医保医生管理、医疗服务质量监督等各项服务管理范围。 

  第十三条  异地就医定点医疗机构违规行为由就医地经办机构按照政策处理,参保人员违规医保行为由参保地经办机构负责处理。 

第五章 费用结算

  第十四条  参保人员出院时,持本人身份证、社保卡或出示医保电子凭证按照定点医疗机构出具的费用结算单,结清应由个人负担的费用,即可办理出院,属于医保基金支付的费用,由就医地经办机构与就医地定点医疗机构结算。 

  第十五条  因特殊原因异地就医职工未能及时结算的,经参保人员全额支付后,将报销资料提交至参保地经办机构指定的定点医疗机构手工(零星)报销。 

  转院转诊参保人员异地就医手工(零星)报销原则上由转出医院结算,其他参保人员由参保地经办机构指定的定点医疗结构结算(市本级由平凉市第二人民医院结算)。 

  第十六条  手工(零星)报销应提供的资料:  

  (一)所有参保人员均需提供:本人身份证、社保卡原件或出示医保电子凭证,身份证和银行卡复印件;住院收款发票原件;诊断证明(出院证明)原件;住院费用清单原件;盖有定点医疗机构住院病案复印章的住院病历复印件。 

  (二)转院转诊参保人员除以上资料外,还需提供:载明未能异地直接结算的原因,并盖有就医地定点医疗机构红章的转院备案表。 

  (三)因急救抢救发生的医疗费用,需提供经治医院出具的急救抢救证明及相关诊疗记录。 

  (四)代办人除携以上资料外,还需提供代办人身份证原件及复印件。 

  第十七条  转院备案表上未注明无法直接结算原因的,按照未办理转诊转院手续的待遇标准报销。 

  第十八条  市本级定点医疗机构自受理参保人员提交的相关材料之日起,在15个工作日内完成审核结算,因特殊情况不能在此期限内审核完毕的应提前告知参保人员。 

  第十九条  有下列情形的,需回参保地进行手工报销: 

  1.因网络或社保卡(医保电子凭证)异常等原因,无法在异地直接结算的; 

  2.在异地发生外伤时的住院费用; 

  3.未及入院病故发生的门诊费用; 

  4.大额医疗保险、公务员医疗补助等在异地无法直接结算的补充保险。 

  5.因急救抢救不能前往参保地或异地联网医疗机构刷卡就医,在异地医保定点医疗机构发生的医疗费用。 

第六章 待遇标准

  第二十条  平凉市城镇职工异地就医直接结算支付范围按《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目范围》和《基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》(以下简称“三个目录”)执行。 

  第二十一条  平凉市城镇职工基本医疗保险统筹基金实行统一的起付标准。 

  (一)办理了异地就医备案的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员在其居住地内因病住院治疗的,一级医院(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心)为200元、二级医院为500元、三级医院为700元; 

  (二)办理转诊转院备案,或未办理转诊转院手续在本市行政区域外住院治疗的参保人员,起付标准统一为1000元。 

  (三)在一个参保年度内,从第二次起住院起付标准减半执行。 

  第二十二条  参保人员发生的符合“三个目录”的政策范围内住院费用,起付标准以上、最高支付限额以下的部分,从基本医疗保险统筹基金中按比例支付,超出范围和标准的费用,统筹基金不予支付。 

  (一)办理了异地就医备案的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员在其居住地内因病住院治疗的,在职职工90%,退休人员92%; 

  (二)办理转诊转院手续后转本市行政区域外住院治疗的或因急救抢救等特殊情况未办理转诊转院手续直接入院的,在职职工85%,退休人员87%; 

  (三)未办理转诊转院手续在本市行政区域外住院治疗的,在职职工70%,退休人员72%。 

  (四)参加公务员医疗补助的参保人员,在病故前最后一次发生的医疗费用,按城镇职工基本医疗保险报销后,政策范围内部分由公务员医疗补助基金补助95%。 

  (五)参加企业职工大额医疗保险的参保人员,在病故前最后一次发生的医疗费用,按城镇职工基本医疗保险报销后,超过8万元以上至36万元以内的政策范围内部分由企业职工大额医疗保险按95%报销。 

  (六)异地就医参保人员未及入院病故发生的门诊急救抢救费用,参照住院费用报销。 

  第二十三条  统筹基金不予支付的医疗费用: 

  1.不符合“三个目录”范围标准的; 

  2.应当从由工伤保险基金中支付的;  

  3.应当由第三人负担的;  

  4.应当由公共卫生负担的;  

  5.在境外就医的; 

  6.因违法犯罪、打架斗殴、自残、自杀、酗酒、吸毒等发生的;  

  7.普通门诊医疗费用,在非定点医疗机构发生的住院费用; 

  8.单位或职工个人累计欠缴医疗保险费用3个月后发生的住院费用; 

  9.基本医疗保险规定的其他不予支付的情形。 

第七章 资金清算及拨付

  第二十四条  异地就医医疗费用结算按照省、市两级清算的方式,按月全额结算。 

  第二十五条  申报清算 

  (一)每月10日前,全市开通异地就医直接结算的定点医疗机构将上月审核结算的本市行政区域外参保人员异地就医医疗费用资料报送至参保地医保经办机构,经办工作人员在5个工作日内复核对账,并上传至异地就医结算平台。 

  (二)市医保中心根据省上按月下发的《甘肃省省内(跨省)异地就医应付(应收)医疗费用清算通知书》,在“五险合一”信息系统内下载明细数据,在4个工作日内将清算数据分解到各县(市、区)并核对准确,分别生成《平凉市省内/跨省异地就医医疗费用付款明细表》(附件3)、《平凉市省内/跨省异地就医医疗费用收款明细表》(附件4)和《平凉市省内/跨省异地就医医疗费用付款汇总表》(附件5)、《平凉市省内/跨省异地就医医疗费用收款汇总表》(附件6)后,向各县(市、区)下发清算通知书。 

  第二十六条  上解拨付 

  (一)上解资金(我市参保人员在市外住院) 

  市本级、各县(市、区)财政部门根据清分后生成的《平凉市省内/跨省异地就医医疗费用付款汇总表》(附件5)于4个工作日内将基金上解到省财政专户。 

  (二)拨付资金(市外参保人员在我市住院) 

  市本级、各县(市、区)医保经办机构根据清分后生成的《平凉市省内/跨省异地就医医疗费用收款汇总表》(附件6)于4个工作日内将基金拨付至市内各级定点医疗机构。 

  第二十七条  市本级城镇职工异地就医手工(零星)报销: 

  (一)由定点医疗机构初审结算后,生成《平凉市基本医疗保险参保人员住院费审核结算单》(附件7),并填写《平凉市城镇职工异地就医住院费用支付汇总表》(附件8)、《平凉市城镇职工异地就医住院大额费用支付汇总表》(附件9),按月报送至市医保经办机构结算窗口复核。 

  (二)市医保中心收到定点医疗机构手工(零星)报销的异地就医结算资料后,在20个工作日内审结,填写《平凉市城镇职工异地就医住院费用审核结算支付表》(附件10),向定点医疗机构拨付相关医疗费用。定点医疗机构收到拨付款项后,在5个工作日内向异地就医参保人员转账发放报销医疗费用。 

第八章 附 则

  第二十八条  市域内跨县(市、区)城镇职工医药费用清算:统筹区内所有定点医药机构均实行“一站式”即时结算,即由定点医药机构先行垫付结算,于次月将相关资料整理后,直接邮寄参保地经办机构申请结算,参保地经办机构收到结算资料后于20个工作日完成审核结算并将费用拨付至定点医药机构。 

  第二十九条  本规程执行过程中,遇国家、省、市政策调整的,市医保中心将根据实际运行情况进一步调整完善。此前与本规程不一致的,以本规程为准。 

  第三十条  本规程中针对市本级参保人员的经办规定和流程,各县(市、区)可结合实际参照执行。 

  第三十一条  本规程由平凉市医疗保险中心负责解释,本规程自发文之日起执行。 

 

  附件:1.异地就医登记备案表 

     2.平凉市城镇职工基本医疗保险转院备案表 

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