《平凉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》政策解读

                来源:平凉市医保局             时间:2022-09-09 11:34
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为进一步健全互助共济、责任共担的职工医保制度,更好解决职工医保参保人员门诊保障问题,切实减轻其医疗费用负担,根据《省政府办公厅关于印发甘肃省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》(甘政办发〔2021〕111号)精神,近日,市政府办公室印发了《平凉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》(以下简称《实施细则》),现将有关内容解读如下:

一、出台背景

自职工基本医疗保险制度启动建立以来,一直实行统筹基金和个人账户相结合的保障模式。其中,统筹基金为全体参保人共享共济,主要用于住院医疗费用保障;个人账户由个人支配使用,主要用于门诊医疗费用保障,超支不补、结余归己。随着经济社会发展和群众医疗服务需求的变化,个人账户基金使用效率低、互助共济功能不足的问题日趋凸显。20214月,国务院办公厅出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔202114号),202112月,省政府办公厅印发了《甘肃省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》(甘政办发〔2021111号),要求各市州制定实施细则,20231月全面启动实施。根据国家、全省基本政策和我市实际,市政府办公室印发了《实施细则》。

二、主要内容

《实施细则》共六章二十四条,在对标全省《实施办法》主要政策要求的基础上,结合全市实际,对普通门诊保障待遇政策、个人账户计入标准和使用范围、门诊共济服务管理等作了进一步细化明确。

(一)明确门诊共济政策标准。一是保障范围。参保人员本人在定点医疗机构发生的符合医保目录管理规定的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围,乙类药品个人先行自付10%、乙类项目和耗材个人先行自付15%后,纳入政策范围内费用按比例报销。门诊使用的“双通道”管理谈判药品费用和产前门诊检查费用,不纳入普通门诊报销范围。二是待遇标准。一个自然年度内,参保人员在定点医疗机构普通门诊累计发生的起付标准以上、最高支付限额以下政策范围内医疗费用,纳入统筹基金支付范围。全市门诊共济保障的起付标准为200元,最高支付限额为2500元,起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用,统筹基金按以下比例支付:一级定点医疗机构在职职工65%、退休人员70%,二级(三级乙等、丙等)定点医疗机构在职职工60%、退休65%,三级甲等及以上定点医疗机构在职职工55%、退休人员60%。待遇标准根据经济发展和基金收支情况动态调整。三是灵活就业人员待遇政策。对灵活就业人员,缴费比例维持4.5%不变,不划拨个人账户,不享受生育津贴和产前门诊检查待遇,其他待遇正常享受。

(二)推进改革职工个人账户。一是改革个人账户划入标准。根据全省统一要求,在职职工按本人缴费基数的2%划入,退休人员按90/月定额划入。改革前个人账户历年结余仍归参保人员所有,按规定结转使用。二是实施个人账户家庭共济。扩大个人账户使用范围,明确个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用,可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。相关条件具备后,个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保障范围的支出。

(三)强化门诊共济服务管理。一是优化经办服务管理。将门诊医疗服务纳入协议管理内容,落实普通门诊医疗费用直接结算,加快推进门诊异地直接结算,方便参保人员就医报销;探索推行基层医疗服务门诊按人头付费,引导定点医疗机构和医生合理诊疗、合理用药,减少医疗资源浪费;常态化制度化开展药品集中带量采购,推动定点医疗机构优先使用中选药品,降低群众看病就医负担。二是持续加强基金监管。强化基金运行监测,建立健全与门诊共济保障相适应的基金管理制度和稽核检查机制,健全医保智能监控系统,加强门诊共济保障身份认定、处方管理、费用结算等环节的审核,严厉打击冒名顶替、虚假处方、过度诊疗、不合理用药等骗保行为,维护基金安全,保障参保权益。三是规范个人账户管理。完善个人账户管理办法,加强个人账户使用、结算等环节的监管审核,做好运行监测和收支信息统计分析,防止个人账户资金违规使用。

三、实施时间

《实施细则》自202311日起施行。