平凉市人民政府办公室关于印发《平凉市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》的通知

平凉市人民政府办公室关于印发《平凉市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》的通知

平政办发〔2022〕93号

各县（市、区）人民政府，平凉工业园区（高新区）管委会，市直各部门，中、省驻平各单位：

《平凉市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》已经市政府五届第19次常务会议讨论通过，现予印发，请认真组织实施。

                                    平凉市人民政府办公室

                                                                                                                                         2022年7月13日

平凉市健全重特大疾病医疗保险和

救助制度实施办法

第一章  总  则

第一条  为进一步做好重特大疾病医疗保障，切实减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫，筑牢民生保障底线，根据《甘肃省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（甘政办发〔2022〕23号），结合我市实际，制定本实施办法。

第二条  本办法适用于全市职工和城乡居民基本医疗保险所有参保人员的医疗救助保障及管理工作。

第三条  全市医疗救助按照统一保障范围、统一待遇标准、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理、统一经办流程的原则稳步推进市级统筹。

第二章  救助对象及认定

第四条  医疗救助制度公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。按照救助方式不同，救助对象分为直接救助对象和依申请救助对象。

第五条  直接救助对象包括：特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童，下同）；城乡低保对象；农村返贫致贫人口；纳入防止返贫致贫监测范围的农村易返贫致贫人口（含脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户，下同）；过渡期内不属于特困人员、孤儿、低保对象、农村返贫致贫人口、农村易返贫致贫人口的已脱贫人口（以下简称过渡期内的已脱贫人口）。

第六条  依申请救助对象包括：城乡低保边缘家庭成员；因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）。

第七条  具有多重身份的救助对象，按照就高不重复原则实行救助。

第八条  县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员属于上述救助对象的，按相应类别实行救助。

第九条  特困人员、孤儿、低保对象和低保边缘家庭成员由民政部门认定。

第十条  农村返贫致贫人口、农村易返贫致贫人口及过渡期内的已脱贫人口由乡村振兴部门认定。

第十一条  因病致贫重病患者综合考虑家庭经济状况、医疗费用支出、医疗保险支付等情况，由民政部门会同医保等部门按照全省统一的认定办法进行认定。

第三章  待遇政策

第十二条  推进全民参保计划，用人单位及其职工和城乡居民依法依规参加基本医保。强化参保动员，对纳入资助参保范围且核准身份信息的特困人员、孤儿、低保对象、返贫致贫人口、易返贫致贫人口动态纳入基本医保覆盖范围，实时办理参保缴费手续，实现困难群众应保尽保。

第十三条  对困难群众参加城乡居民基本医保的个人缴费部分实行分类资助政策。其中，特困人员、孤儿实行全额资助；低保对象、农村返贫致贫人口、过渡期内的农村易返贫致贫人口和已脱贫人口实行定额资助。年度定额资助标准执行全省统一标准。

第十四条  按照“先保险后救助”的原则，强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障。

第十五条  坚持基本医保主体保障功能，对所有参保人员实施公平普惠保障。

第十六条  增强大病保险补充减负功能，进一步完善职工大病保险制度，巩固城乡居民大病保险保障水平，对特困人员、孤儿、低保对象、农村返贫致贫人口继续落实起付线降低50%、分段报销比例提高5个百分点的倾斜保障政策。

第十七条  聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，及时将基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的困难群众按规定纳入医疗救助范围，确保职工和城乡居民不因罹患重特大疾病影响基本生活。

第十八条  救助对象在定点医药机构发生的基本医保支付范围内的住院费用和门诊慢特病门诊医疗费用，经基本医保、大病保险报销后的个人负担部分（含基本医保和大病保险起付标准以下、最高支付限额以上的政策范围内个人自付费用）按规定给予医疗救助。

第十九条  对特困人员、孤儿、低保对象、农村返贫致贫人口、过渡期内的农村易返贫致贫人口和已脱贫人口实行直接救助，不设起付标准，普通疾病年度救助限额为5万元，重特大疾病年度救助限额为8万元。

第二十条  在年度救助限额内，纳入救助范围的个人负担医疗费用按以下比例实施分类救助。特困人员、孤儿救助比例为100%；农村一二类低保对象、城市低保全额保障对象救助比例为75%；农村三四类低保对象、城市低保差额保障对象、农村返贫致贫人口救助比例为70%；过渡期内的农村易返贫致贫人口和已脱贫人口救助比例为60%。其中，过渡期内的已脱贫人口救助比例按规定实行政策渐退。

第二十一条  对低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者，通过依申请方式实行救助。低保边缘家庭成员年度救助起付标准为2000元，因病致贫重病患者年度救助起付标准为5000元。依申请救助年度救助限额同直接救助一致。

第二十二条  经申请符合条件的低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者，纳入救助的政策范围内个人自付医疗费用（可追溯至申请之日前12个月内未救助的医疗费用），在起付标准以上，年度救助限额以内按照60%的比例实行救助。对追溯救助的上年度医疗费用，计入申请年度进行救助，不单独计算起付标准，占用申请年度救助限额。

第二十三条  直接救助对象在相关部门身份认定前发生的医疗费用，符合条件的可按规定通过依申请救助的方式予以救助。同一救助对象一个自然年度内直接救助和依申请救助金额累计计算，共用年度救助限额。

第二十四条  在参保地定点医疗机构就医或规范转诊且在省域内就医的直接救助对象和依申请救助对象，经三重制度综合保障后，政策范围内个人自付医疗费用在一个自然年度内累计超过6000元以上部分，按照30%的比例实行二次倾斜救助，二次倾斜救助不计入年度救助限额。

第四章  健全监测帮扶机制

第二十五条  实施医疗救助对象信息动态管理，分类健全防范化解因病致贫和因病返贫双预警机制。对经基本医保、大病保险、医疗救助三重制度报销后，单次住院医疗费用个人自付超过6000元的监测对象和单次住院医疗费用个人自付超过10000元的其他农村居民全部纳入预警范围。

第二十六条  加强医保、民政、乡村振兴等行业部门之间信息共享和核查比对，医保部门要定期将预警信息推送至民政、乡村振兴部门，协同做好风险研判和处置。经民政、乡村振兴部门认定的救助对象，要及时推送至医保部门，由医保部门按规定实施参保资助和医疗费用救助。

第二十七条  加强医疗救助、临时救助、慈善救助衔接互补，精准实施分层分类帮扶。综合救助水平根据家庭经济状况、个人实际费用负担情况合理确定。

第五章  鼓励社会力量参与救助保障

第二十八条  建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策，促进医疗保障与慈善救助衔接，发挥补充救助作用。强化互联网公开募捐信息平台建设管理，推动慈善信息资源共享，规范个人大病求助信息发布，推行阳光救助。统筹医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，探索建立罕见病用药保障机制，提升综合保障水平。

第二十九条  扶持引导开展职工医疗互助，规范互联网平台互助，引导医疗互助有序发展。

第三十条  加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，满足群众多元医疗需求保障。鼓励商业保险机构在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。

第六章  基金管理

第三十一条  建立全市统一的医疗救助基金管理制度，市、县（市、区）财政、医保部门具体负责医疗救助基金的筹集、管理和使用。

第三十二条  推进医疗救助基金市级统筹管理，提高救助资金使用效率。

第三十三条  强化医疗救助基金预算管理，加强预算执行监督，实施预算绩效管理，落实医疗救助投入保障责任，健全医疗救助基金财政专户和支出专户，专款专用，确保基金安全运行。

第三十四条  建立健全基金风险预警机制，加强基金运行情况监测，及时统计分析医疗救助基金相关指标，做好基金运行分析和收支预测预警，有效规避基金风险。

第七章  服务管理

第三十五条  建立救助服务事项清单，优化医疗救助经办管理服务规程，推动基本医保和医疗救助服务融合，实行“一站式”服务、“一窗口”办理，提高结算服务便捷性，实现救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等一体化经办服务。

第三十六条  对直接救助对象医保信息系统进行身份标识、动态调整，实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算。

第三十七条  对依申请救助对象实行线下救助，参保人员在基本医保、大病保险（含职工大额补充保险和公务员医疗补助等补充性医保）报销后向户籍所在地或经常居住地提出救助申请，不得重复申请。

第三十八条  畅通依申请救助对象医疗救助申请渠道，增强救助时效性。简化依申请救助申请、审核、救助金给付流程，加强部门工作协同，全面对接社会救助经办服务，按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈。发挥乡镇（街道）、村（社区）等基层组织作用，做好政策宣传和救助申请委托代办，及时主动帮助困难群众。

第三十九条  统一基本医保、医疗救助服务协议管理，完善定点医疗机构医疗救助服务内容，提高服务质量，做好医疗费用直接结算。强化医疗服务质量管理，规范医疗行为，严控目录外费用占比和不合理费用支出。

第四十条  积极推进分级诊疗，引导救助对象首先到基层医疗卫生机构就诊，促进合理就医。经基层首诊转诊的低保对象、特困人员在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除住院押金。做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算。按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用按相应标准实行救助。未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

第四十一条  加强基金监管，做好费用监控、稽核审查，保持打击欺诈骗保高压态势，确保基金安全高效、合理使用。

第四十二条  加强基层医疗保障经办队伍建设，大力推进医疗救助经办服务下沉，乡镇（街道）要配备专人，进一步加强医保经办工作力量，实现市、县、乡镇（街道）、村（社区）经办服务全覆盖，持续提升信息化和经办服务水平。

第八章  工作职责

第四十三条  健全完善党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制，将困难群众重特大疾病医疗救助托底保障政策落实情况作为加强和改善民生工作的重要指标，纳入医疗救助工作绩效评价。

第四十四条  医保部门主要负责统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策；负责建立和完善统一的医疗救助政策、待遇标准和基金支付范围；会同相关部门按规定做好救助对象参保资助；按期编制医疗救助统计报表和基金报表。

第四十五条  民政部门负责做好特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员等救助对象认定工作，会同医保等相关部门合理确定因病致贫重病患者认定条件，同步做好对象认定和信息共享，支持慈善救助发展。

第四十六条  财政部门负责按规定做好资金支持，复核医保部门使用医疗救助基金申请并及时拨付；对医疗救助基金收支情况进行监督管理。

第四十七条  卫健部门负责强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗；持续推进“先诊疗后付费”政策落实。

第四十八条  乡村振兴部门负责做好农村返贫致贫人口、农村易返贫致贫人口、过渡期内的已脱贫人口监测管理和信息共享。

第四十九条  税务部门负责做好基本医保保费征缴相关工作，按规定及时将征缴的基本医保保费纳入市级财政专户。

第五十条  银保监部门负责加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。

第五十一条  工会负责做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。

第九章  附  则

第五十二条  本办法实施后，此前相关政策与本办法不一致的，按本办法执行。

第五十三条  本办法自2022年7月1日起施行，有效期5年。