异地就医直接结算政策14问
| 来源：平凉市医保局 时间：2024-01-05 16:32 |
一、什么是异地就医直接结算
答：参保人员在异地就诊时，只需支付个人负担的医疗费用，其他费用由就医地医保经办机构与联网定点医药机构按医疗保障服务协议约定予以支付。
二、哪些人员可以申请办理异地就医直接结算？
答：我市参加基本医疗保险的异地长期居住人员和临时外出就医人员，可以申请办理异地就医直接结算。
异地长期居住人员：包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在市外工作、居住、生活的人员。
临时外出就医人员：包括市外异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他临时外出就医人员。
三、符合什么条件可以异地就医直接结算？
答：1.办理异地就医备案。异地就医需要办理异地就医备案，在备案有效期内可以在就医地多次就诊。跨省普通门诊、省内自行外出住院和门诊就医，无需办理备案手续可直接结算。
2.持卡或码结算。参保人在完成备案手续后，只要携带社保卡、身份证或凭医保电子凭证就可以在就医地开通异地就医直接结算的医药机构直接结算。
四、可以通过哪些方式办理异地就医备案？
答：参保人员可通过国家医保服务平台APP、国务院客户端小程序、支付宝、甘肃政务服务网、甘肃政务APP（甘快办）、甘肃医保APP、甘肃医保个人网厅、甘肃省医疗保障局微信公众号或平凉市各级医保经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。
五、异地就医备案需提供哪些资料？
异地安置退休人员：医保电子凭证（本人）、有效身份证件或社会保障卡；异地安置认定材料（“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”或个人承诺书）。
异地长期居住人员：医保电子凭证（本人）、有效身份证件或社会保障卡；长期居住认定材料（居住证明或个人承诺书）。
常驻异地工作人员：医保电子凭证（本人）、有效身份证件或社会保障卡；异地工作证明材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一或个人承诺书）。
临时外出人员：医保电子凭证（本人）、有效身份证件或社会保障卡；定点医疗机构开具的转诊转院证明材料（转诊人员提供）。自行外出人员：医保电子凭证（本人）、有效身份证件或社会保障卡。异地急诊抢救人员视同已备案。
六、哪些医疗类别可以直接结算？
答：目前，我市参保群众在省外直接结算的医疗类别有普通住院、无第三方责任意外伤害、急诊转住院、普通门诊、5类门诊慢特病（高血压、糖尿病、肿瘤放化疗、肾透析、器官移植抗排异治疗）、职工使用个人账户药店购药。省内除开通了省外可直接结算的医疗类别外还开通了所有门诊慢特病病种、“双通道”管理国谈药品、职工生育住院异地直接结算。
七、异地就医直接结算基金支付政策是什么？
答：参保人员异地就医直接结算住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（医疗保险药品目录、医疗服务项目和医用耗材等支付范围、支付标准和限价标准），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。简单地讲就是“就医地目录、参保地政策、就医地管理”。
八、职工和城乡居民在异地和本地住院报销比例是多少？
2.城乡居民基本医疗保险住院报销标准 | |||||
人群 | 就医类别（住院） | 医疗机构 | 起付线 | 政策范围内 报销比例 | 基金支付最高限额（元） |
城乡居民 | 市内 | 一级及以下 | 200 | 85% | 6万 |
二级、三级乙等 | 600 | 75% | |||
三级甲等 | 1000 | 65% | |||
市外异地长期居住人员备案 | 一级及以下 | 200 | 85% | ||
二级 | 600 | 75% | |||
三级 | 1000 | 65% | |||
异地转诊就医、 异地急诊转住院 | 一级及以下 | 200 | 85% | ||
二级 | 600 | 75% | |||
三级 | 2000 | 60% | |||
自行外出备案、 省内未备案直接结算 | 一级及以下 | 200 | 85% | ||
二级 | 600 | 75% | |||
三级 | 2000 | 45% | |||
答：1.职工基本医疗保险住院报销标准 | |||||
人群 | 就医类别（住院） | 医疗机构等级 | 起付线 | 政策范围内 报销比例 | 基金支付最高限额（元） |
职工 | 市内、 市外异地长期居住人员备案 | 一级及以下 | 200 | 在职95%、退休97% | 10万 |
二级 | 500 | 在职95%、退休97% | |||
三级 | 700 | 在职93%、退休95% | |||
异地转诊就医、 异地急诊转住院 | 一级及以下 | 200 | 在职95%、退休97% | ||
二级 | 500 | 在职95%、退休97% | |||
三级 | 1000 | 在职88%、退休90% | |||
自行外出备案 省内未备案直接结算 | 一级及以下 | 200 | 在职95%、退休97% | ||
二级 | 500 | 在职95%、退休97% | |||
三级 | 1000 | 在职73%、退休75% | |||
备注：一个自然年度内，参保患者从第二次起住院起付标准减半执行。 | |||||
九、异地就医备案有效期是多久？
答：异地长期居住人员备案长期有效；转外就医及自行外出就医等临时外出就医人员备案有效期为6个月。
十、成功办理异地就医备案后是否可以修改就医地？
答：转外就医和临时外出人员根据本人实际外出时间办理异地就医备案，可以随时变更或取消备案，异地长期居住人员备案6个月内不允许变更或取消备案。
十一、备案有效期内回参保地就医是否可以报销？
答：备案有效期内，参保人员返回参保地医的，可正常享受医保待遇，以个人承诺方式办理异地长期居住备案手续的，应履行承诺事项，提供有效异地居住证明或工作证明，未能按要求提供材料的基本医保报销比例较市内同级医疗机构降低20个百分点。
十二、异地就医住院费用未直接结算的，是否可以返回参保地报销？
答：可以，参保人员返回参保地手工报销的，原则上在出院后3个月内按参保地规定提交报销资料，最长不超过1年。
十三、转诊手续怎么办？
答：转诊人员可以在指定的转诊医疗机构，按照转外就医条件，由医疗机构为符合转诊条件的参保人员办理转外就医申请表，并在医保信息系统中完成异地就医备案审核。
十四、线上在申请异地就医备案时应注意什么？
答：注意以下几点：在办理住院手续前申请异地就医备案，在微信小程序里搜索“甘肃省医疗保障局”，进入“甘肃医保公共服务平台→医保电子凭证激活入口”，首先扫脸实名认证激活本人的医保电子凭证。第二步在→异地就医备案→阅读备案告知书→根据自己实际情况选择正确的“备案类型”→“就医地”选择到某某省某某市（参保人员到海南、西藏、新疆生产建设兵团就医的，可备案到就医省和新疆生产建设兵团，其它省全部备案到就医地市州或直辖市）；→“安置区类型”（如果是甘肃省内就医选择“省内”，如果是外省就医选择“省外”→“异地联网方式”（如果是甘肃省内就医选择“省内异地就医结算”，如果是省外就医选择“国家异地就医结算”，→开始日期（选在住院当天或住院之前，系统内可提前15天），→结束日期（异地长期居住人员登记备案后，备案长期有效，临时外出或转外就医人员备案时限为六个月）；参保人员因同种疾病再次跨统筹区转外就医的，应提供就医地医院转诊手续再次办理转诊备案，延长备案有效期为6个月。