关于印发《医疗保障脱贫攻坚冲刺清零后续行动方案》的通知
各县（市、区）医疗保障局：
为认真贯彻落实中央经济工作会议、中央农村工作会议、全国扶贫开发工作会议和省市委经济工作会议精神，确保脱贫攻坚任务如期全面完成，根据省医保局及市委、市政府部署要求，市医保局制定了《医疗保障脱贫攻坚冲刺清零后续行动方案》，现予以印发，请认真抓好落实。
平凉市医疗保障局
2020年2月21日
医疗保障脱贫攻坚冲刺清零后续行动方案
为扎实完成我市2020年医疗保障脱贫攻坚问题清零，持续提高医保扶贫质量，巩固医保扶贫成果，根据省医保局《关于印发<医疗保障脱贫攻坚冲刺清零后续行动方案>的通知》（甘医保发〔2020〕12号）和省医保局等部门《关于印发<坚决完成医疗保障脱贫攻坚硬任务实施方案>的通知》（甘医保发〔2019〕93号）要求，结合全市医保扶贫工作实际，制定本方案。
一、 总体目标
严格对照国家解决“两不愁三保障”突出问题的要求和医保扶贫标准，认真总结2019年脱贫攻坚冲刺清零行动经验，坚持问题导向，扎实开展基本医疗有保障（医保部分）冲刺清零后续行动，全力补齐短板弱项，决战决胜脱贫攻坚，实现农村建档立卡贫困人口基本医疗保险、大病保险和医疗救助制度全覆盖。
二、 清零问题及措施
在2019年冲刺清零行动取得成效基础上，全面梳理当前医保扶贫工作中存在的突出问题，对照问题清单，制定清零措施，明确清零时限，坚决完成清零任务。
问题1：实现建档立卡贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助制度全覆盖难度大，需巩固现有成果，持续发力。
措施：一是持续落实贫困人口应保尽保。继续以扶贫部门大数据平台建档立卡贫困人口为基础，逐户、逐人摸清底数，做好身份标识，建立专项台账，抓实抓细参保工作，确保应参保的建档立卡贫困人口全部参保。对本地未参保人员逐一动员、及时纳入医保；对因服刑、死亡或经公安、司法等部门确定长期无法联系且未从扶贫部门大数据平台中剔除的人员和异地已参保的人员，完善相关佐证材料备案。继续做好医保参保信息与同级扶贫部门建档立卡贫困人口信息按月比对交换工作，将扶贫系统内核准身份信息的新增贫困人口实时纳入保障范围，并在医保系统中及时标注身份，确保医保信息系统中人员身份、参保状态等信息实时更新，切实解决因人口流动等原因导致的断保、漏保问题。按照省医保局要求扎实开展建档立卡贫困人口参保数据信息核实整改，确保本地参保、异地已参保、无法参保人数之和与扶贫大数据平台中建档立卡贫困人口总数应一致。
二是持续完善贫困人口参保资助工作。按照市医保局等部门《关于做好2019年城乡居民医保个人参保资助工作有关事宜的通知》（平医保发〔2019〕68号）要求，对农村低保一类对象、城市全额保障对象、特困供养人员、孤儿、重度残疾人和农村“计生两户”参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分给予全额资助；对城乡低保差额保障对象、建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分给予定额资助。对庄浪、静宁两个深度贫困县定额资助标准适当予以倾斜。对经扶贫部门认定新增的建档立卡贫困人口，全部按规定和标准落实参保资助政策；对异地参加城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困人口，由户籍地医保部门按照户籍地医疗救助参保资助标准落实参保资助政策。
三是持续落实医疗保障倾斜政策。1.落实基本医保建档立卡贫困人口政策范围内住院医疗费用基本医疗保险报销比例比普通参保居民提高5个百分点的政策，所需资金统一由省级财政予以拨付。2.落实大病保险倾斜政策，全市参保建档立卡贫困人口、城乡低保、特困供养人员大病保险起付线较普通群众降低50%，分段补偿比例提高5个百分点；3.落实医疗救助托底保障政策，对城乡低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口政策范围内住院医疗费用经基本医保、大病保险报销后的个人自负部分，在年度救助限额内，按照不低于70%救助比例实施救助，对庄浪、静宁两个深度贫困县适当进行倾斜。同时，根据省医保局统一要求，进一步规范医疗救助起付标准、救助比例和年度救助限额，做好与其他社会保障制度衔接，通过综合施策，使得了大病、重病的贫困人口基本生活有保障。
责任领导：莫小平
责任科室：待遇保障科
责 任 人：许华芳、古强
实施单位：各县（市、区）医疗保障局
完成时限：2020年3月，并长期坚持
问题2：村卫生室即时结报成果需巩固提升，部分村卫生室即时结报存在网络不通、网络信号不稳定、网费欠缴、刷卡器未使用、村医不会结算、电脑操作系统不适配等影响正常即时结报的问题。
措施：会同市人社局、中国电信平凉分公司和中国移动平凉分公司按《转发省医保局等部门<关于进一步解决巩固村卫生室即时结算有关事项工作的通知>的通知》（平医保发〔2019〕81号）要求，对发现的问题和整改情况及时跟进督查，确保措施落实到位、问题整改到位。
一是配合人社部门采集新增16周岁以下建档立卡贫困人口社保卡信息，及时反馈人社部门，确保尽快完成社保卡制发工作，做好原新农合医保卡（黄卡）停用后的衔接工作，进一步提高群众就医的便捷性。
二是进一步落实对影响村卫生室即时结算的金保专网IP地址分配、刷卡器初次配置和PSAM卡免费发放、金保专网费用解决、网络联通等具体工作；由县（市、区）医保局指导乡镇卫生院落实村卫生室即时结算总体协调工作，及时协调相关单位解决遇到的问题，保证村卫生室即时结算长期稳定。
三是积极与卫健部门衔接，进一步摸清辖区内村卫生室底数及即时结报开通情况，进一步加强与电信、移动公司的协调配合，由电信、移动公司派出技术人员，继续对全市村卫生室网络联通、稳定运行情况进行排查，对存在问题进行整改，确保卫健部门认定的所有村卫生室全部实现即时结报。
四是加强对村医即时结报工作的培训与指导，确保村医熟练掌握即时结报操作流程，全面落实村卫生室即时结报要求。
责任领导：莫小平
责任科室：医药管理科
责 任 人：张志宏、李会玲
实施单位：各县（市、区）医疗保障局
完成时限：2020年6月，并长期坚持
问题3：部分县（市、区）存在医保扶贫台账不规范、更新不及时、指标口径不统一、佐证材料证明力不足等问题。
措施：一是统一台账管理。各级医保部门要严格落实《关于规范甘肃省医疗保障扶贫台账的通知》要求，对照国家医保扶贫工作标准和《甘肃省医疗保障扶贫台账范本》，按照“最简必须”原则，进一步规范市县乡村医保扶贫台账，实现各级台账数据口径统一、建档立卡贫困人口身份信息和参保信息一致、上下逻辑关系合理，确保全面准确反映医保扶贫各项指标。
二是做实基础工作。各级医保工作人员要加强业务指导和督促落实，深入乡村，督促指导乡村干部清理核实建档立卡贫困人口档案资料，做实做细各项基础性工作，从源头上做到贫困人口底数清，参保和资助人员情况明，详细掌握异地参保人员、无法参保人员的参保和资助情况，扎实做好各类佐证材料，确保佐证资料真实有效。
三是强化工作培训。将相关台账的详细内容指标、格式要求和填报口径等纳入医保扶贫培训范围，使各级医保部门工作人员、乡村干部及医保专干熟练掌握台账标准和填报方法，切实提高各级医保扶贫台账质量。
责任领导：莫小平
责任科室：待遇保障科
责 任 人：许华芳、古强
实施单位：各县（市、区）医疗保障局
完成时限：2020年6月，并长期坚持
问题4：医保政策宣传有待加强，部分群众对参保、参保资助、看病报销、异地就医、门诊慢特病申请办理等医疗保障政策不了解或理解存在偏差。
措施：按照“最简必须”原则，围绕“生病找谁看、大病怎么转、报销怎么办”等群众关心的问题，深入开展医保扶贫政策宣传，切实提高群众政策知晓率。
一是精编宣传资料。各县（市、区）要在省医保局《甘肃医保扶贫政策25问》《甘肃省医保扶贫明白卡》等宣传材料的基础上，结合全市医保政策及经办实际，用言简意赅、通俗易懂的语言精心编写医保宣传材料。
二是做实入户宣传。各县（市、区）要加强医保政策培训，确保各级医保工作人员和驻村帮扶工作队、医保专干熟练掌握医保政策及经办流程。同时，积极组织驻村帮扶工作队、乡村医务人员等工作力量进村入户，对建档立卡贫困人员宣讲医保政策，发放宣传资料和政策明白卡。
三是强化社会宣传。组织制作医保扶贫政策宣传动漫视频、音频资料和宣传彩页，在定点医药机构、文化广场等有视频音频播放条件的场所进行高频次、广覆盖的播放和张贴，并通过手机短信、网络媒体广泛发布政策宣传信息，全面解读医保扶贫政策，引导群众积极参保、理性就医。
责任领导：莫小平
责任处室：办公室、待遇保障科
责 任 人：许华芳、张志宏、马胤同、古强
实施单位：各县（市、区）医疗保障局
完成时限：2020年6月，并长期坚持
三、保障措施
一要靠实工作责任。各县（市、区）医保部门要将冲刺清零后续工作摆在重要位置，主要领导亲力亲为，专责人员具体抓实。要结合工作实际制定行动方案，进一步细化清零措施，明确责任要求，建立清零台账，对后续行动实施清单式销号管理，严格按照时限要求，扎实推进冲刺清零后续行动，确保问题全部清零、行动取得实效。
二要精准落实政策。一是进一步做实市级统筹，完善配套管理办法，全面实现市级统筹“六统一”要求；二是规范城乡居民医保支付政策，探索多种付费方式相结合的复合支付方式，推进总额控制下的支付方式改革，强化基金绩效管理；三是持续保持打击欺诈骗保高压态势，以全市定点医疗机构为重点，全面加强基金监管，严防医保基金“跑冒滴漏”；四是加强基金运行监测，定期分析研判基金运行状况，及时采取调度、通报等有效措施，确保基金安全平稳运行；五是强化医保政策培训，对基层医保、医疗工作人员组织进行异地就医备案和报销流程、门诊慢特病申请办理规定等相关内容的集中培训，有效促进政策落实。
三要全力推动落实。各县（市、区）医保部门要进一步坚定信心，转变作风，全力推动问题清零，确保6月中旬前对账销号各类问题，全面完成清零任务。要持续加强与卫健、民政、扶贫、人社、税务等部门沟通协作，合力推进冲刺清零后续工作。要加强督促指导，强化上下联动，共同推进清零任务落实。市医保局将采取明察暗访、定期调度等方式检查各地清零工作进展及落实情况，对推动不力、弄虚作假、进展缓慢等情况，将按相关规定严肃处理。