平凉市医疗保障局关于推进落实国家谈判药品有关政策规定的通知

　　平医保〔2019〕48 号

各县（市、区）医保局，市医保中心，市直有关定点医疗机构：

　　根据省医保局《关于进一步推进国家谈判药品有关政策落地实施的通知》（甘医保函〔2019〕107号）要求，为进一步规范参保人员使用谈判药品医保支付工作，现就有关事宜通知如下：

　　一、纳入基本医保药品目录的国家谈判药品

　　国家谈判药品（以下简称“谈判药品”）是指2016年原国家卫生计生委牵头首批公布的3个谈判药品、人社部2017年组织公布的36种谈判药品和国家医疗保障局2018年公布的17种谈判抗癌药品。甘肃省医保局已将56种谈判药品分批全部挂网且纳入甘肃省城镇职工和城乡居民乙类医保药品报销目录之内（见附件1），全市参保人员住院、特殊疾病门诊及其它相关治疗，具体使用中应严格按照《药品目录》用药范围及限定支付范围规定执行。

　　二、完善谈判药品支付政策                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                              

　　谈判药品适用于全市城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保患者住院、门诊治疗，严格按照谈判药品限定支付范围支付。

　　（一）住院使用谈判药品支付政策。参保人员在住院治疗期间使用谈判药品，由个人自付10%后再纳入乙类药品按基本医疗保险政策报销。住院期间使用谈判药品费用与住院费用一同结算，因特殊原因定点医疗机构允许外购谈判药品，也应与当次住院费用一同结算。定点医疗机构须出具外购药品审批单，并单独记录及时上传谈判药品费用明细。

　　（二）门诊使用谈判药品支付政策。参保患者门诊使用谈判药品实行单独审批，单独结算。不设起付线，城镇职工和城乡居民在年度限额内按70%比例报销，住院和门诊使用谈判药品合并年度最高支付限额50000元，超过50000元部分基本医保不予报销。属于特殊疾病长期门诊或门诊慢特病病种范围的，不挤占特殊疾病长期门诊或门诊慢特病限额，但不得重复享受特殊疾病长期或门诊慢特疾病报销政策；不属于特殊疾病长期门诊或门诊慢特病的，按支付比例单独结算。

　　（三）异地就医患者使用谈判药品支付政策。异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员确认需门诊使用谈判药品，尊重参保患者本人意愿，可按照就医地谈判药品使用流程规定办理使用，也可按照参保地谈判药品使用流程规定办理使用，以参保地谈判药品政策报销；因特殊原因未及时办理审核备案手续先行使用谈判药品的，确实符合医保限定支付标准的，在补办备案审核手续后以参保地谈判药品政策报销。合规异地转诊就医参保患者需门诊使用谈判药品的，须经就医地指定医疗机构责任医师鉴定和评估，出具谈判药品使用诊疗方案，经参保地医保经办管理机构审核备案后，可在就医地或在参保地指定医药机构购药使用，以参保地政策进行报销。

　　（四）推进谈判药品便捷结算。享受谈判药品医保待遇的参保患者在指定医药机构购买谈判药品只需支付个人自付部分，医保基金支付的费用由医保经办机构与指定医药机构按月结算。暂不具备结算条件的，由患者先行垫付，凭有效票据到参保地医保经办机构审核报销。

　　（五）谈判药品医保基金不予支付的情形包括：

　　1、门诊未经审核备案使用谈判药品的；

　　2、不符合医保限定支付范围而责任医师开具了谈判药品的；

　　3、不符合医保限定支付范围参保患者自行购买谈判药品的；

　　4、参保患者在非指定医药机构购买使用谈判药品的

　　5、经责任医师评估病情不需继续使用谈判药品但参保患者仍自行购药的；

　　6、医保基金不予支付的其他情形。

　　三、完善谈判药品使用管理规定

　　（一）谈判药品使用实行“三定”管理。城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保患者使用谈判药品实行定医疗机构、定零售药店、定责任医师“三定”管理，符合谈判药品治疗性用药的参保患者均可在指定医药机构购药使用。谈判药品不纳入指定医疗机构费用总控、药占比、个人自付比例、次均费用等考核指标范围。

　　（二）谈判药品门诊实行申请、鉴定、审核、备案制度。谈判药品门诊购买使用包括指定医疗机构和指定零售药店购药两个渠道。参保患者出院后或经诊断可以门诊治疗用药的，责任医生有义务告知患者携带相关证明到参保地（转诊患者、本地患者、异地安置患者）或就医地（异地安置患者）医保经办机构办理申请、备案手续。参保患者申请时，需要提供患者住院病历复印件或门诊病历及治疗方案，诊断建议（证明）书，以及专门机构特殊化验指标结果报告单。其中使用抗肿瘤靶向药物的患者，以基因检测结果为指征的，应提交具备基因检测技术资质单位出具的基因检测报告。经过医师鉴定、医院医保复核后在当地医保经办机构审核备案，符合条件的发给《甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册》核发之日生效。一年后仍需继续使用谈判药品的，重新申请办理。

　　经过审核备案后，参保患者持社保卡、《甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册》到指定医药机构购药，责任医师或执业药师核对参保患者身份、真实记录病情、开具处方，并在《甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册》上记录用药时间和剂量。原则上谈判药品一次开药量应控制在30日用量内。

　　（三）强化定点医疗机构“以药定医”责任。定点医疗机构要指定具备相应技术、资质的相关科室医师，负责参保患者包括诊断、开具处方、随诊跟踪、用药评估等谈判药品相关诊疗服务，责任医师名录须在属地医保经办机构备案。责任医师要严格掌握临床适应症，不得擅自扩大谈判药品临床使用范围，已确定的平凉市基本医疗保险谈判药品定点医疗机构指定医师名册详见（附件4）。

　　有（慈善）合作机构赠药的药品，参保患者首次用药后，责任医师有义务告知及协助参保患者向(慈善)合作机构申请慈善援助，经(慈善)合作机构审核批准后，享受后续治疗的无偿供药。

　　（四）加强定点医药机构谈判药品备药管理。定点医药机构要以履行政治责任、社会责任为己任，以患者需求为出发点，无条件采供谈判药品。医保部门对影响患者购买使用谈判药品的定点医药机构，给予约谈、通报批评或暂停结算。定点医药机构要严格按照国家谈判的价格采供配备谈判药品，做好备药管理，为参保患者提供安全有效的药品和优质的药学服务。谈判药品指定医药机构全省范围共享互认，省域内异地购药不再单独审批，已确定的平凉市基本医疗保险谈判药品定点医疗机构、零售药店名单详见（附件3）。

　　（四）使用2种以上谈判药品的规定。参保患者经审核使用肿瘤靶向治疗药品，原则上一个年度内基本医疗保险只支付1种药品的医疗费用。如确需使用2种以上药品的，须由定点医疗机构指定专家审定并经医保经办机构审核后方可支付。

　　四、工作要求

　　（一）要高度重视，切实推进落实国家谈判药品相关政策。各县（市、区）医保局，市医保中心要简化审核备案手续，畅通购药渠道，确保参保患者合理、便捷享受谈判药品报销政策。结合实际，要及时制定完善谈判药品使用管理经办流程，并于2019年8月30前上报市局医药管理科。结合城乡居民基本医疗保险市级统筹工作，切实做好谈判药品与城镇职工和城乡居民基本医疗保险政策的衔接，确保并与现有政策保持一致，避免脱离实际过高保障。

　　（二）要明确责任，规范管理。各县（市、区）医保局，市医保中心要将谈判药品诊疗服务纳入医药机构服务协议管理范围，加强诊疗行为监管。做好谈判药品用药监测评估和费用分析，加强对指定医药机构备案、处方、备药、销售、支付等环节的全程监管，确保符合条件的患者能够买得上、用得上、可报销谈判药品。对不按规定采购、供应、使用谈判药品的指定医药机构，取消谈判药品相关诊疗服务资格，对负责人进行约谈，并纳入本年度考核评价。参保患者转卖谈判药品谋取不正当利益的行为按欺诈骗保有关规定严肃处理。

　　（三）坚持目标导向，强化宣传引导。积极宣传谈判药品价格下降以及政府将谈判药品纳入基本医疗保险报销范围给患者带来的福音，自觉接受社会监督，确保谈判药品政策落地见效。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            

　　本通知自发文之日起执行。

　　    附件：1.国家谈判药品名单

　　          2.《甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册》（范本）

　　          3.平凉市基本医疗保险确定国家谈判药品定点医疗机构、零售药店名单

　　         4.平凉市基本医疗保险确定国家谈判药品定点医疗机构指定医师名册