平凉市医疗保障局
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平凉市医疗保障局关于2019年工作总结的报告

              来源:本站原创            时间:2019-03-29 14:50
  

 

市政府:

  现将市医疗保障局2019年工作总结报告如下:

  市医疗保障局于2019年1月24日正式挂牌成立,整合了人社、卫健、发改和民政部门的医疗保险、新农合、医药价格、医疗救助等职责并管理市医疗保险中心,承担全市医疗保障政策制定落实、医保经办服务和基金监督等职能。市医疗保障局现有干部26名,其中,党组成员4名,局机关科级及以下干部10名,下属单位市医保中心设主任1名,副主任1名,科级及以下干部10名。党支部现有党员22名。市医疗保障局组建以来,坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神,认真贯彻习近平总书记视察甘肃重要讲话和指示精神,在市委、市政府的坚强领导和省医保局的指导下,严格落实市委四届七次全体会议暨市委经济工作会议和省市医疗保障工作会议确定的各项目标任务,以党建统领全局,把加强党的政治建设放在首位,切实健全工作机制、提升服务效能、开展风险防控,当前政策体系逐步完善、基金运行安全平稳、脱贫攻坚成效明显,全市医疗保障工作实现平稳健康发展

  一、以党的政治建设为统领全面推进党的各项建设

  (一)以政治建设为统领,全面加强班子建设。领导班子

  准确把握机构改革目标要求,坚决克服困难、严格时限进度、周密谋划部署,坚持边组建、边运行、边完善,全面完成人员转隶、业务移交、资产划转、三定制定等各项机构改革任务组建之初,把党的政治建设摆在首位,充分发挥党的政治建设统领作用,把政治建设要求融入党的各项建设之中,制定《2019年度党建工作要点》,对加强部门政治建设、思想建设、组织建设、作风建设、自身建设进行了全面部署。认真学习贯彻落实《党组工作条例》,在重大问题决策上,严格落实三重一大等重大问题集体讨论制度,充分体现班子集体力量,维护班子的团结统一,保持了良好的政治生态。严肃党内政治生活,召开巡察整改专题民主生活会、不忘初心、牢记使命主题教育专题民主生活会和专题组织生活会,提高三会一课质量,落实谈心谈话、民主评议党员和主题党日等制度,确保政治生活严肃规范

  (二)以从严治党为根本,严格落实主体责任。516日,召开全市医疗保障系统党风廉政建设工作会议,对全年党风廉政和行风建设专门进行了安排部署。制定了《党风廉政建设工作计划》和任务分解表,明确全面从严治党、强化理论武装、持续改进作风、加强风险防控、维护基金安全等具体任务,做到党风廉政建设与业务工作紧密结合、全面部署、分责落实、严格考核。认真履行从严治党主体责任和一岗双责,党组书记与班子成员,班子成员与分管科室单位负责人之间层层签订全面从严治党和党风廉政建设责任书加强意识形态工作,制定《党组意识形态责任制落实方案》《党组意识形态工作责任清单》,层层签订意识形态责任书,制定《重大舆情应急处置工作办法》,建立舆情应对处置机制。开展落实主体责任谈心谈话,加强班子成员的沟通交流,充分发挥谈心谈话的警戒警示作用。认真学习贯彻《党政领导干部选拔任用工作条例》对干部选拔任用的推荐、提名、考察、酝酿、讨论决定等各个环节都严格把关,做到以事择人、人岗相适

  (三)以学习教育为前提,全面强化理论武装。持续开展好两学一做学习教育,抓好三会一课制度落实。制定市医疗保障局《推进两学一做学习教育常态化制度化实施方案》和党组理论学习中心组学习制度》《2019年度学习教育计划》,对全年学习教育进行安排。先后三次集中学习《习近平扶贫论述摘编》和习近平总书记在参加甘肃代表团审议时的重要讲话,更加深刻理解把握脱贫攻坚精神实质和基本方略。主题教育开展以来,采取举办主题教育读书班、专题辅导、集中学习、研讨交流、会议发言、专题党课相结合形式,开展集中学习7次,专题辅导2次,开展研讨交流5次,专题党课4次,组织班子成员和党员干部通读学习《论述选编》《学习纲要》和《论述摘编》,认真学习习近平总书记视察甘肃重要讲话和指示精神的同时,跟进学习十九届四中全会精神和中央经济工作会议精神等。高度重视学习强国甘肃党建平台的学习使用,实现党员干部全覆盖

  (四)以阵地建设为基础,提升支部建设水平。制定了《市医保局党建统领一强三创行动实施方案》,扎实推进组织创先、机制创新、作风创优重点任务。积极开展党支部阵地建设,完成机关党建文化长廊建设。严格落实三会一课制度组建以来,召开支部委员会议9次,党员大会10督促支部党员制定个人学习计划,抓好理论自学,完成必学篇目学习,组织开展专题党课和调研报告成果交流会,专题开展十九届四中全会精神学习。围绕集中缴纳党费、加强理论武装、强化党性锻炼、严肃组织生活、联系服务群众、民主议事决策、医疗保障扶贫等内容开展主题活动10次特别是主题教育期间,开展了打击欺诈骗保典型案例警示教育,开展学习黄文秀、郭明义等先进典型教育,赴泾川县吴焕先革命烈士纪念馆开展了革命传统教育,参观不忘初心、牢记使命主题教育档案文献,接受党史教育深入医疗机构、服务一线群众深入基层解民忧,服务群众保民生为主题的两个一主题党日活动,积极为群众办实事好事,增强党员服务意识。

  以解决问题为目标,全面落实整改责任领导班子着眼于立足职能、履职尽责、担当作为,重点对贯彻落实重大决策部署、市委巡察反馈问题整改、四察四治专项行动和医疗保障扶贫等方面的问题,立行立改,即知即改,对整改问题建立三项清单,挂号整改、销号落实。先后制定了《中央脱贫攻坚专项巡视问题整改方案》《四察四治专项行动工作实施方案》《四届市委第四轮巡察问题整改方案》《专项整治医疗保障领域漠视倾害群众利益问题的工作方案》和主题教育专项整治实施方案、检视问题整改实施方案目前,中央脱贫攻坚专项巡视问题已经全面整改四届市委第四轮巡察反馈的4个方面12项问题已经全部整改7个专项整治方面共梳理的22项问题中,整治漠视侵害群众利益突出已经取得阶段性成效,需要长期整改,其它问题已经基本整改;领导班子检视的17项问题中,属于班子自身建设的11项问题已经整改,医保报销范围较窄、水平偏低,报销流程复杂,异地报销困难等工作实际方面的6项问题基本整改上下联动集中整治的2个问题,联合卫健委、市场监管局等部门制定了整治方案整改工作已经取得了阶段性成果。

  二、以党的建设为引领,确保重点工作任务全面完成

  )坚持党建统领全局,重点工作任务全面落实。一是强化目标责任。5月16日,召开全市医保工作会议暨医保扶贫和基金监管工作推进会议,对全年医保工作进行全面安排部署。制定下发全市医保工作要点,对医保部门承担的十九大报告重要改革举措实施规划、2019年国务院政府工作报告涉及我市重点工作任务和省、市经济发展主要指标进行全面分解下达。与各县(市、区)医保部门签订《平凉市2019年度医疗保障脱贫攻坚责任书》,进一步靠实医保扶贫任务。二是实施党建统领。紧紧围绕全市扶贫工作大局,按照脱贫攻坚“冲刺清零”决策部署,全力落实医保扶贫任务。提出“党建统领+冲刺清零+强化补弱”计划,以习近平总书记脱贫攻坚重要论述精神为指导,“冲刺清零”基本医保全覆盖、整改3000元兜底问题、落实市级统筹、市域内“一站式”结算四项任务,“强化补弱”基金监管、异地就医2项短板,建立“1+4+2”责任清单、任务清单,实行“周报告、月通报”,医疗保障重点工作强力推进。三是加强统筹调度。加强医保扶贫等重点工作统筹调度,靠实各级责任,市级完善方案,细化措施,加强统计分析、跟踪问效力度,开展医保扶贫、基金监管等专项督查;县级全面建立工作台账,做好人员标识,完善修正数据信息,动态掌握各类贫困人员参保缴费、待遇发放等情况,确保医保扶贫政策全面准确落实。开展医保扶贫冲刺清零筛查,围绕应参尽参、应报尽报、收支平衡、一站式结算4项内容,逐乡、逐村、逐户“过筛子”、摸底数,县级自查、县际互查、市级复查和省级核查全面完成,在6月底前锁定、锁死清零任务。

  )科学调整完善政策,医保扶贫问题扎实整改是整改突出问题。把整改中央脱贫攻坚专项巡视和国家脱贫攻坚成效考核反馈问题作为政治任务,按照省上整改方案和政策调整部署,针对“医疗保障脱离发展实际、负担过重”等问题,扎实开展医保政策调查、制度运行情况调查、扶贫工作调查和医疗救助资金调查等专项调查,在确保医保基金安全的前提下,在年度救助限额、救助比例等方面出台倾斜政策,合理制定我市医保扶贫政策,制定《平凉市医保扶贫整改工作方案》,确保扶贫政策符合国家政策和我市实际。是落实整改任务。按照医保扶贫整改工作方案,停止执行“对贫困人口自付合规医疗费用年累计超过3000元以上全部兜底解决”政策,执行“农村贫困人口住院政策范围内费用经基本医保、大病保险报销后个人自付部分按年度救助限额内不低于70%比例救助”政策和“政策范围内住院费用报销比例提高5个百分点,所需资金由省级财政拨付”的规定。为确保新调整政策有效落实,及时召开全市医保扶贫整改工作推进会暨医保扶贫政策调整培训会2019年4月1前全市按新政策完成医保信息系统参数设置、运行测试等政策调整关键环节任务,政策调整实现平稳过渡。是健全扶贫政策。对全市医保扶贫政策进行全面梳理和优化完善,统筹基本医保、大病保险和医疗救助的三重保障措施,夯实托底保障功能,化解因贫致贫风险;完善并落实参保资助政策,积极推动贫困人口城乡居民医保和大病保险全覆盖,确保应保尽保;对贫困人口政策范围内住院费用报销比例提高5个百分点,实现精准支付;优化贫困人员就医程序,对贫困人口入院免收押金,实行“先诊疗、后付费”制度和“一站式”即时结算服务,切实减轻贫困人员医疗费用垫支负担。

  健全医保制度体系医疗保障政策严格执行。一是完善医疗保障政策体系。制定印发了《平凉市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案》12月23日起,全市两病门诊用药报销系统上线运行,城乡居民高血压、糖尿病门诊用药纳入医疗保险报销范围,减轻城乡居民患者门诊用药负担制定下发《平凉市生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法》,全市从12月1日生育保险和职工基本医疗保险按照“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本原则合并实施修订平凉市职工医保、公务员医疗补助、企业大额医疗保险政策调整方案转外住院报销比例提高5个百分点,最高支付限额由5万元提高到8万元,补充医疗保险最高支付限额由24万元提高到36万元。二是实施城乡居民医保市级统筹。提请市政府在6月25日制定出台《平凉市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案(试行)》和待遇保障规定、市级统筹基金管理办法等配套制度,7月1日起,城乡居民医保正式启动市级统筹,实现城乡居民医保覆盖范围、筹资标准、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”,基金统筹层次和抗风险能力进一步提升。统一提高城乡居民保障水平,2019年城乡居民医保筹资标准为740元,其中个人缴费220元,财政补助标准由490元增加至520元,其中大病保险筹资标准由75元增长至90元。是医保扶贫政策全面落实到位。全面落实城乡居民基本医保对建档立卡贫困人口实现全覆盖和个人缴费政府给予部分或全部资助政策。全市城乡居民2019年度参保193.62万人,个人缴费4.26亿元,其中,建档立卡贫困人口参保511984人,建档立卡贫困人口参保率和参保资助率100%,实现农村贫困人口基本医疗保险、大病保险、医疗救助全覆盖。按照医保扶贫政策宣传资料必须到户的要求,向贫困户印发医保扶贫政策25问和政策明白卡20万份是精准扶贫措施严格执行到位。扎实推进定点医疗机构HIS接口改造,全市161家定点医疗机构实现了城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结算;1517个村卫生室配备了医保刷卡设备,实现了即时结报,进一步方便了群众看病就医。精准落实全市建档立卡贫困人口三重保障政策,截至12月底,建档立卡贫困人口住院报销12.84万人次,4.98亿其中,基本医保3.49亿元、大病保险8006.73万元、医疗救助6924.19万元,建档立卡贫困人口政策范围内费用经三重保障后,平均报销比例达到85%以上

  )加强基金监督管理,医保基金运行安全平稳。一是严格落实基金预算指标。截止12月底,全市职工医保和生育保险基金征缴收入56831万元,完成预算104.4%;城乡居民医保基金个人缴费收入42633万元,完成预算100.3%。职工医保和生育保险基金支付38390万元,占支出预算97.8%;支付城乡居民医保基金14.76亿元。全市职工医保和生育保险基金基金累计结余8.74亿元,城乡居民医保基金累计结余3119万元。二是各项待遇按时足额支付截止12月底,市医疗保障局累计为市本级7551城镇职工报销本地住院医疗费用2565.83万元;支付公务员医疗补助4286万元;为1386人支付特殊慢性病门诊费用642.79万元;为283人支付生育保险待遇310.03万元;审核个人账户刷卡51 .61万人次,结算4921.96万元;为139人支付企业职工大额医疗保险待遇274.13万元。三是全面加强基金监督管理。深入开展打击欺诈骗保专项治理,印发《平凉市严防欺诈骗保行为实施方案》、《平凉市打击欺诈骗保专项治理工作方案》,制定出台《平凉市打击欺诈骗取医疗保险基金举报奖励办法(暂行)》、《平凉市医疗保障基金监督管理办法(试行)》等政策文件。综合运用飞行检查、专项督查、投诉举报、第三方评估等手段,加强医疗费用管控,提高资金使用效率,严厉打击小病大养、虚假住院等套骗医保基金行为。2019年,全市医保系统共检查定点医药机构534家,检查覆盖率达100%;共暂停医保服务19家(定点医院8家),解除医保服务协议21家(定点医院2家)。违规处理总金额1880.75万元,其中基金本金1076.37万元,罚款804.38万元。

  )加强医药服务管理,医保服务水平稳步推高。一是推动国家谈判药品落地。制定《平凉市落实国家组织药品集中带量采购和使用工作实施方案》,通过落实带量采购、调整支付政策,引导医疗机构规范用药,实现药价明显降低,减轻患者药费负担。制定下发了《关于推进落实国家谈判药品有关政策规定的通知》,明确了118种谈判药品的报销标准、使用流程、购药渠道,有效减轻患者垫资负担。对医疗机构阳光采购、集中采购未能采购的紧缺药品进行备案采购,及时进行申核。组织全市县(区)两级完成了药品和医用耗材集中采购交接工作。全市药品备案采购完成34份定单的审核确认。印发了新版《平凉市市县级医疗服务项目价格(2017版)》,对全市8443项医疗服务价格进行了规范调整异地就医结算进展顺利。扎实开展异地就医结算工作,通过落实“三个一批”措施,既“简化备案纳入一批”、“补充证明纳入一批”、“ 快捷服务帮助一批”,切实精简备案手续、优化备案流程、扩充备案渠道、方便群众备案。全市有28家定点医疗机构纳入全国异地就医直接结算平台,实现每县至少有一家定点医疗机构接入。进一步规范异地就医结算管理,2019年前三季度,我市职工在省外就医直接结算1135人次,即时结算1639万元,外省职工跨省在我市异地就医住院直接结算384人次,即时结算356万元。三是全面加强行风作风建设。作为新组建单位,把制定完善工作规则和议事制度放在重要位置建立各项规章制度确保各项工作有章可循、按章办事、规范管理、高效运行制定《平凉市医疗保障系统行风建设实施方案》,深入开展行风教育、深化“放管服”改革梳理政务服务事项、完善便民利民措施全力推进一窗办、一次办、简化办、马上办”,进一步优化业务经办流程,压缩审核时限、减少办理环节,信息系统能调取数据的资料全部予以取消,对距离较远、行动困难及有其他特殊情况的服务对象,开辟绿色通道,实行异地就医电话备案、网上备案、代办服务等,实现服务事项针对群众个人的医保报销事项全部实现跑零次、不见面,针对机构单位的业务全部实现了最多跑一次 

  牢记使命和担当,全面推进医疗保障事业发展

  当前,我市医保扶贫政策已经调整落实到位,城乡居民医保市级统筹运行良好,中央脱贫攻坚专项巡视和国家脱贫攻坚成效考核反馈问题已经有效整改,医保扶贫、基金监管等重点工作取得较好成效。存在的问题困难主要是:一是人员编制总量偏少。医疗保障工作面向全体城乡居民,我市参保人数达到204万人,目前,全市医保系统在编工作人员152人,服务人群和工作人员比例为13000:1,工作人员和工作经费严重不足,受编制职数限制,新增加人员和人才结构调整优化难度大。同时缺乏专业的信息化、财会和医学专业背景人员,信息化建设和基金监管等业务开展困难。二是基层医保平台建设滞后。乡镇(街道)、村(社区)医疗保障平台建设工作滞后,没有固定人员、固定场所和工作经费,城乡居民参保登记、保费收缴和待遇发放等业务开展困难。三是医保扶贫政策宣传还不到位。全市医保扶贫政策进行了相应调整,政策宣传还不够及时有效,群众对门诊慢特病的办理流程和住院报销政策知晓率较低。四是全省统一的医疗保障信息系统还没有建成,目前职工医保与人社部门共用五险合一信息系统,医保智能监控等业务无法有效开展。

  2020年,全市医保工作总体思路是:以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神,深入学习贯彻习近平总书记视察甘肃重要讲话和批示精神,坚持全覆盖、保基本、可持续的基本方针,按照“讲政治、守底线、强基础、惠民生”的总体工作思路,健全规范医保政策、加强管理体制创新、推进“三医联动”改革,持续推进全市医疗保障体系高效运行,确保全面建成小康社会不断提高群众的获得感、幸福感和安全感。

  (一)坚持服务大局,全面完成医保扶贫任务。按照打赢脱贫攻坚战决策部署,全力落实医疗保障扶贫政策,切实提高农村贫困人口医疗保障水平,有效解决“因病致贫”、“因病返贫”问题。巩固中央脱贫攻坚专项巡视和国家脱贫攻坚成效考核反馈问题整改成效,继续围绕基金当期收支平衡,进一步城乡居民医保市级统筹,靠实医保基金收支平衡的主体责任,确保全面完成整改任务。认真对标参保全覆盖、资助全覆盖、三重保障全覆盖和便民服务全享受等省上健康扶贫验收标准,开展医保扶贫政策落实“回头看”,重点聚焦赴外就医人员的大病保险和医疗救助政策落实情况,及时查漏补缺,追溯补偿,确保政策落实。规范完善县、乡、村三级医保扶贫工作台账,归集整理户内政策落实凭证资料,确保医保扶贫政策不漏项、不漏户,各级台账资料统一规范、对应一致

  (二)完善政策制度,努力健全医疗保障体系。进一步健全多层次的医疗保障体系,完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度,稳步提高医疗保障待遇水平,更好保障人民群众病有所医。完善城乡居民基本医疗保险制度,认真落实城乡居民基本医疗保险市级统筹,健全门诊统筹、门诊慢特病保障机制,落实城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障政策,切实减轻城乡居民“两病”门诊用药负担。全面执行国家基本医保药品目录,将国家医保目录谈判准入药品纳入医保支付范围。结合分级诊疗制度建设,完善医保差异化支付政策,引导参保人员优先到基层首诊。完善医疗救助制度,统一规范救助范围、救助比例、年度救助限额和申请审核、结算程序。加强大病保险和基本医保,医疗救助的有效衔接,形成基本医保、大病保险、医疗救助递进保障的有机整体。

  (三)坚持破解难题,积极深化重点领域改革。按照国家统部署,全面推进生育保险与职工基本医疗保险合并实施;建立统一的职工基本医疗保险转移接续工作标准和信息系统,及时做好与国家平台的数据共享和交换。深化医保支付方式改革,推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革。深化药品耗材招采制度改革,认真落实抗癌药降价使用和保障供应政策,推动抗癌药降价政策落地生效。继续执行药品分类采购政策,完善药品集中采购机制和价格形成机制,平稳有序做好药品和医用耗材集中采购工作,探素建立药品采购与医保支付联动机制。深化医疗服务价格改革,探索建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制,加强分类指导,理顺不同级别医疗机构和医疗服务项目的比价关系。

  (四)完善服务模式,提升医保经办服务能力。指导医保经办机构完善业务管理和服务标准,建立完善医保经办服务规程,不断创新经办服务模式和手段。完善异地就医直接结算管理制度,提高农民工和外来就业创业人员异地就医直接结算备案率和结算率,加强异地就医直接结算和清算管理。按照省医保局统一部署,加快建设能够实现“内部控制、业务管理、基金监管、数据分析”等功能,标准统一、数据共享、规范协同的医疗保障信息系统。建立完善医保基金运行风险防控制度。通过完普医疗保障基金报表制度、医疗保障统计报表制度,立基本医保基金风险预警报告制度和基金预算执行分析制度,进一步加强对基金报表数据及预算执行情的跟踪分析和统计数据的分析应用,不断提高预算编制水平和基金使用效率,确保基金的安全运行,

  (五)健全监管机制,加大医保基金监管力度。强化医保基金综合监管,建立健全多部门联合监管协调机制,推动形成监管合力。规范执法办案程序,建立“违规约谈”、“一案多查”、“一案多处”制度。严格落实医保政策规定,加强经办机构内控制度建设,加强定点医药机构协议管理,严格费用审核,通过智能监控、人工审核等手段,实现医疗费用100%初审,定点医药机构费用抽查复审比例不低于10%。加强舆论宣传,营造浓厚氛围,增强定点医药机构守法意识,及时曝光典案件,继续保持打击欺诈骗保高压态势。积极开展基金稽核内审检查,建立完善自查自纠、要情报告和审计整改跟踪制度,做到事前、事中、事后监督相结合,实现动态监控,预防违纪违规问题发生扎实开展打击欺诈骗保专项治理,畅通线索举报渠道,探索建立信息披露、黑名单、第三方监督等有效的制度机制,加快完善医保基金管理政策体系,着力堵塞医保基金监管漏洞。

  (六)实施党建统领,全面加强干部队伍建设。要始终严守纪律规矩,旗帜鲜明讲政治,坚决贯彻落实全面从严治党要求,从严抓好思想政治建设、干部作风建设、党风廉政建设,提高党建工作能力,打造“信念坚定、为民服务、勤政务实、敢于担当、清正廉洁”的医疗保障队伍,推动全面从严治党向纵深发展。牢固树立“管行业必须管行风、谁主管谁负责”的意识,狠抓问题整改、严肃追究责任,重点解决防范贯彻脱贫攻坚决策部署不坚决、责任落实不到位、政策措施不精准、资金管理不规范、工作作风不扎实等问题。要从最困难的群体入手,从最突出的问题着眼,从最具体的工作抓起,全面开展群众办事困难问题排查,解决办事堵点问题,加强服务窗口作风长效机制建设。

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