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关于市政协四届三次会议第73号提案的答复

              来源:市医保局            时间:2020-09-01 09:05

张东生、张生志委员:

  你们好。你们关于加强我市医保患者市外转诊专业审批的提案收悉,现答复如下:

  全市城镇职工基本医保和城乡居民基本医保制度建立之初,就对转诊转院做出了具体规定。当定点医疗机构医疗服务条件能力不足,无法确诊或治疗时,参保人可转入上级医疗机构做进一步诊治。主治医生需要书面说明病人基本情况、转诊原因,经分管领导审核批准,医保经办机构备案登记后,到指定医疗机构就诊。同时同一病种,越往上走,费用越高,加剧医保基金支出压力。因此医保政策规定患者就医实行逐级转诊转院制度,目的是引导患者有序就诊,减轻个人医药费用支出负担,节约医保基金,提高医保基金使用效益。

  该规定执行以来,在引导患者“大病不出县、疑难危重再转诊”和建立 “基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度,发挥了显著作用。但随着“放管服”改革的推行,进一步简化转诊转院审批手续,方便群众 “合理转诊”,减少“转院难”这一群众反映的堵点问题,是卫健和医保部门着力改进的方向和目标。

  目前在实际执行中,合理转诊存在最大的难题是尚无具体的转诊标准。对于哪些患者该转,哪些应留在基层,目前国家还没有明确的转诊标准,主要根据医生对病人病情的判断,及个人意愿来决定。要解决转诊的合理性问题,一要靠国家和省上出台新的转诊标准,各级严格按转诊标准执行;二要依靠两位委员提出的具备转诊转院资质的定点医疗机构的各学科的专家委员会。由专家委员会讨论评定转诊标准和规范,定期审查医生的转诊流程是否合规,对违规情况及时严肃处理,确保转诊工作的常态性。因此两位专家委员提出的成立“医保患者市外转诊专业审批专业组(或委员会)”的建议是很有必要的,但各专业委员会在具体执行操作过程中,既要严把学术关口,还要兼顾患者的意愿和简化群众转诊程序,防止形成服务群众就诊新的“难点”和“堵点”。因此对于在市级定点医疗机构成立医保患者市外转诊专业审批专业组(或委员会)和建立医保患者市外转诊专业审批工作程序的建议,我们在下一步医学会各专业委员会的年度工作中,卫健和医保部门将制定转诊标准和工作流程建议列为各专业委员会的年度工作内容,督促各专业委员会落实。

  至于两位委员提出的加强我市医保患者市外转诊审批制度的建议,我们在政策制定时规定全市参保人群赴外就医继续实行转诊制度,但在政策制定中充分兼顾了放管服改革方便群众的要求,规定参保人群在转诊时,必须从二级医疗机构开始,逐级转诊至市内三级或市外三级医疗机构,并为引导参保群众优先转诊至市内三级医疗机构,对市内三级医疗机构报销比例比市外三级医疗机构提高了5个百分点,起付线从3000元降至1000元。通过报销比例和起付线杠杆引导县(市、区)群众转诊优先转诊至市内三级医疗机构。同时为确保市级医疗机构能接得住上转病人,持续实施医疗服务质量提升工程,通过派出去进修、请进来讲课,建立医联体、专科联盟等形式不断提升医疗服务能力,打造医疗服务品牌,吸引参保群众优先选择转诊至市级医疗机构就诊。这项工作将结合医疗服务质量提升工程和千分制考核工作,深入推进。

  感谢你们对医保和医疗卫生事业的关心,希望今后对我们的工作多提宝贵的意见和建议。

  联系电话:市医保局待遇保障科    0933-8612665

                                                                                                                             平凉市医疗保障局             平凉市卫生健康委员会

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